Kreuzschmerz | Praxis-Depesche 8-9/2019

Zielführende Diagnostik nach Leitlinie

Schmerzen im Lumbalbereich gehören zu den häufigsten Problemen, mit denen der Hausarzt konfrontiert wird. Sie können harmlos sein oder eine ernste Ursache haben. Man sollte den Beschwerden rational auf den Grund gehen. Überdiagnostik ist dabei ein relevantes Problem.
Das American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM) hat Praxisleitlinien zum Thema low back disorders aufgelegt. Die diagnostischen Aspekte veröffentlichte ein umfangreiches Autorenteam vor kurzem in der Fachzeitschrift des ACOEM.
Als akute Kreuzschmerzen werden solche von einer Dauer bis zu einem Monat definiert, als subakute in der Spanne ein bis drei Monaten und als chronische mehr als drei Monaten anhaltende. Das Spektrum der low back disorders umfasst hier Kreuzschmerzen im engeren Sinn, Bandscheibenvorfall, Cauda-equina-Syndrom, Spinalstenose und Post-Laminektomie-Syndrom.
Anamnese und körperliche Untersuchung sind zwar ein Eckpfeiler der Diagnostik; ihre wichtige Rolle wird aber in Studien kaum gewürdigt. Bei diesen Maßnahmen geht es vor allem darum, ernste Grundleiden auszuschließen. Dazu gehören etwa Nierensteine, eine Infektion, Krebs oder Frakturen. Dabei achtet man darauf, ob „red flags“ zu erkennen sind. Solche sind z. B. Traumen (Stürze, Unfälle), Krebs in der Anamnese, Immunsuppression, progrediente neurologische Defizite, Nierenkoliken und frühere Harnwegsinfektionen.
Bei den allermeisten Kreuzschmerz-Patienten sind keine solchen Hinweise auszumachen. Dann sind für vier bis sechs Wochen weitere Untersuchungen, eine Überweisung zum Spezialisten oder stationäre Aufnahme nicht indiziert. In diesem Zeitraum sollten sich die Beschwerden legen. Radikulopathien können länger schmerzen, aber auch sie klingen ohne interventionelle Therapie ab.
Untersuchungen hinsichtlich der funktionellen Kapazität haben nur einen Wert, wenn sich der Patient maximal anstrengt. Im Prinzip kann man damit Hinweise auf den Verlauf des Leidens, auf die geeignete Therapie und auf deren Erfolg erwarten. Die Korrelation mit dem Schweregrad der Schmerzen ist aber schwach. Auch über die Arbeitsfähigkeit erhält man keine verlässlichen Aussagen.
Röntgenaufnahmen sind bei akuten Kreuzschmerzen nicht indiziert, es sei denn es besteht der Verdacht, dass diese auf Fraktur, Neoplasie, Infektion oder einer systemischen Erkrankung beruhen. Sie sind nützlich (in Beugung und Streckung aufgenommen), um eine Spondylolisthesis zu belegen. MRI kann in bestimmten Fällen nützlich sein, wird aber bei akuten, subakuten und fast allen chronischen Kreuzschmerzen nicht empfohlen. Frakturen kann man gut mit einem CT aufdecken, wenn MRI nicht möglich ist. Auch vor epiduraler Steroidinjektion oder Diskektomie ist ein CT empfehlenswert. Myelographie und CT-Myelographie wurden weitgehend durch das MRI abgelöst. Knochenszintigramme sind informativ bei V. a. Metastasen, Osteomyelitis, entzündlichen Arthropathien und Frakturen. SPECT hat spezielle Indikationen (z. B. Facetten-Arthropathien). Eine Elektromyographie kann bei Spinalstenose nützlich sein. Eine Reihe weiterer bildgebender Verfahren (u. a. Ultraschall und Myeloskopie) sind bei Kreuzschmerz kaum von Nutzen.
Für die meisten Kreuzschmerz-Patienten sind diagnostische Testverfahren nicht indiziert. Sie bergen die Gefahr, ein harmloses Problem zu „medikalisieren“. WE
 

 

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