Praxis-Depesche 5/2004

Rheumatherapie mit biologischen Substanzen

Rheumatologen und Biowissenschaftler aus 21 Ländern haben sich auf Konsensus-Empfehlungen zum Einsatz von TNF-Blockern und Interleukin-1-Blockern bei rheumatischen Erkrankungen geeinigt.

Generelle Empfehlungen

Die Patienten unterscheiden sich hinsichtlich der Aggressivität ihrer Erkrankung, der begleitenden strukturellen Schäden sowie des Einflusses der Krankheit auf die Lebensqualität erheblich. Diese Aspekte müssen bei einer Therapieentscheidung, insbesondere vor dem Einsatz biologischer Substanzen wie Tumor-Nekrose-Faktor-alpha-Blocker oder Interleukin-1-Blocker, berücksichtigt werden. Um das individuelle Therapie-Ansprechen zu ermitteln, sollten in der klinischen Praxis nicht die Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) benutzt werden. Besser eignen sich validierte quantitative Messungen wie etwa der Disease Activity Score (DAS), der Health Assessment Questionnaire Disease Index (HAQ-DI) oder visuelle Analogskalen (VAS). Vor einem Einsatz von TNF- oder IL-1-Blockern sollten die Patienten unbedingt über mögliche Nebenwirkungen und den zu erwartenden klinischen Effekt informiert werden.

TNF-Blocker

Indikationen: TNF-Blocker (Etanercept, Infliximab) werden zur Therapie der aktiven rheumatoiden Arthritis empfohlen, wenn bereits andere effektive DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs), insbesondere Methotrexat, eingesetzt wurden. Dabei können TNF-Blocker additiv verabreicht werden oder ein DMARD bzw. ein anderes biologisches Präparat ersetzen. TNF-Blocker sind bei Patienten, die noch kein Methotrexat erhalten haben, ebenfalls effektiv. Da es bezüglich der Langzeit-Sicherheit noch Unklarheiten gibt, sollten TNF-Blocker nur unter klarer Nutzen-Risiko-Abwägung als erstes DMARD eingesetzt werden. Dabei sind auch Kostenaspekte zu berücksichtigen. Wenn andere DMARDs kontraindiziert sind, können TNF-Blocker als Mittel der ersten Wahl erwogen werden. Der TNF-Blocker Etanercept ist zugelassen für die Behandlung der juvenilen idiopathischen Arthritis vom polyartikulären Typ und für die Behandlung der Psoriasis-Arthritis. TNF-Blocker haben sich auch in der Therapie der ankylosierenden Spondylitis als wirksam erwiesen, in Europa zugelassen für diese Indikation ist Infliximab. Auch zur Behandlung des Morbus Crohn ist Infliximab zugelassen. Bislang gibt es keine Hinweise darauf, dass zwischen den verschiedenen TNF-Blockern Wirkungsunterschiede bestehen oder dass einem TNF-Blocker der Vorzug vor einem anderen gegeben werden sollte. Allerdings können bei Patienten durchaus individuelle Unterschiede in der Wirksamkeit bestehen. Derzeit wird der Einsatz von TNF-Blockern unter anderem bei Krankheiten wie der Wegener-Granulomatose, der Riesenzell-Arteriitis, der Takayasu-Arteriitis, dem Sjögren-Syndrom, der Hepatitis C oder dem Morbus Behcet untersucht. Klinischer Nutzen: Bei Anwendung in adäquater Dosierung und Häufigkeit sollte bei Patienten mit rheumatoider Arthritis innerhalb von zwölf Wochen eine signifikante, dokumentierbare Besserung eintreten. Wenn das der Fall ist, wird die Fortsetzung der Behandlung empfohlen. Andernfalls ist der Therapieversuch abzubrechen. Bei einem teilweisen Ansprechen können eine Dosissteigerung oder ein Herabsetzen der Verabreichungsintervalle ebenso zusätzlichen Nutzen bringen wie die Kombination mit einem anderen DMARD oder biologischen Agens. Allerdings sind hierzu noch weitere Studien erforderlich. Risiken: Zwar scheinen TNF-Blocker auch in der Schwangerschaft sicher zu sein, doch ist wegen der mangelnden Datenlage hier keine klare Empfehlung möglich. In seltenen Fällen kann es zu einem Lupus-ähnlichen Bild kommen; dann ist die Therapie zu stoppen. Auch bei schwereren Infektionen muss die Behandlung abgebrochen werden. Da die Reaktivierung einer latenten Tuberkulose möglich ist, sind entsprechende Vorsichtsmaßnahmen (wie z. B. Röntenaufnahme der Lunge) zu treffen und ggf. eine spezifische Therapie einzuleiten. Bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz sollten TNF-Blocker nur unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden. Patienten, die eine demyelinisierende Erkrankung hatten, sollten nicht mit TNF-Blockern behandelt werden. In einigen Fällen wurde über das Auftreten einer Panzytopenie oder einer aplastischen Anämie berichtet. Ob ein direkter Zusammenhang besteht, ist unklar. Kommt es während einer TNF-Blocker-Therapie zu einer Panzytopenie oder aplastischen Anämie, sollte die Behandlung jedoch vorsorglich unterbrochen werden.

IL-1-Blocker

Indikationen: IL-1-Blocker (Anakinra) können zur Behandlung der aktiven rheumatoiden Arthritis, allein oder in Kombination mit Methotrexat, eingesetzt werden. Sie sind vermutlich auch bei einer Kombination mit anderen effektiven DMARDs wirksam. Klinischer Nutzen: IL-1-Blocker können innerhalb von zwei bis 16 Wochen zu einer signifikanten Symptombesserung und/oder einer Besserung von Laborparametern führen. Individuelle Besserungen sollten innerhalb von acht bis 16 Wochen auftreten. Wenn das der Fall ist, sollte die Behandlung fortgesetzt werden. IL1-Blocker können, ebenso wie die TNF-Blocker, die radiologische Progression einer rheumatoiden Arthritis verlangsamen. Risiken: Reaktionen an der Injektionsstelle treten dosisabhängig bei bis zu 70% der Patienten auf. Eine Therapie ist meist nicht erforderlich, im weiteren Verlauf der IL-1-Blocker-Behandlung lassen die Reaktionen in der Regel nach. Ob die Behandlung während einer Schwangerschaft unterbrochen werden muss, ist bislang nicht geklärt. Auch die Wirksamkeit und Toxizität bei anderen rheumatischen Erkrankungen neben der rheumatoiden Arthritis ist noch unbekannt. Möglicherweise steigt die Infektanfälligkeit während einer IL-1-Blocker-Behandlung; auch mit schweren Infektionen ist u. U. zu rechnen. Während einer schweren Infektion sollte keine IL-1-Blocker-Therapie begonnen werden bzw. eine IL-1-Blocker-Therapie unterbrochen werden. (UB)


Quelle: Furst, DE: Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatoid arthritis and other immune mediated inflammatory diseases (May 2003), Zeitschrift: ANNALS OF THE RHEUMATIC DISEASES, Ausgabe 62(Suppl II) (2003), Seiten: ii2-ii9


GFI Der Medizin-Verlag

Anschrift

GFI. Gesellschaft für medizinische Informationen mbH
Paul-Wassermann-Straße 15
81829 München

Telefon: +49 89 4366300
Fax: +49 89 436630210
E-Mail: info@gfi-online.de

Copyright © 2014, GFI | AGB | Sicherheit und Datenschutz | Impressum