Bewegungsapparat | Naturmedizin 3/2019

Bewegungstherapie bei Arthrose

Von Knie- und Hüftarthrose sind viele Patienten betroffen. Und aufgrund der alternden Bevölkerung werden es immer mehr Patienten. Höchste Zeit, aktiv zu werden!
Der Anteil von Patienten mit symptomatischer Knie- oder Hüftarthrose wird sich in den nächsten Jahren aufgrund der immer älter werdenden Bevölkerung in Deutschland weiter erhöhen. Neuere wissenschaftliche Erkenntnisse zu den effektiven Möglichkeiten des konservativen Therapiespektrums bei Arthrose der großen Beingelenke sollten in die ganzheitliche ärztlich-therapeutische Beratung der Betroffenen mit einfließen. Dieser Artikel gibt einen Überblick zur aktuellen Evidenzlage der Effekte von nicht chirurgischen und nicht medikamentösen Interventionen bei der Gon- und Coxarthrose. Außerdem soll das Tübinger Gelenksport-Konzept als Beispiel für einen effektiven Bewegungstherapieansatz mit Knie- und Hüftarthrosepatienten vorgestellt werden.
 
TEP – oder nicht?
Gelenkersatzoperationen haben welt weit in den vergangenen Jahrzehnten zugenommen. Jährlich erhalten in Deutschland etwa 230.000 Patienten ein künstliches Hüftgelenk und ca. 170.000 Personen einen chirurgischen Kniegelenk ersatz (Cassel et al. 2017). Diese Implantatzahlen haben sich in den vergangenen Jahren auf hohem Niveau stabilisiert, mit der Tendenz, auch immer jüngeren Patienten künstliche Knie- oder Hüftgelenke einzusetzen (Wengler et al. 2014).
Aber was ist möglich, um den totalendoprothetischen Gelenkersatz (TEP) am Knie- oder Hüftgelenk zu verzögern, vorzubereiten oder möglicherweise sogar zu vermeiden? In der neuen deutschen Patienten- Leitlinie Knietotalprothese wird die Empfehlung formuliert, dass ein künstlicher Gelenkersatz erst dann indiziert ist, wenn über mindestens drei bis sechs Monate eine konservative Therapie erfolglos durchgeführt worden ist und die Lebensqualität der betroffenen Patienten ebenso lange eingeschränkt ist (Lützner et al. 2018). Im Folgenden soll deshalb der Fokus auf die konservativen, nicht pharmakologischen Behandlungsformen gerichtet und deren Effekte dargestellt werden.
 
Konservatives Behandlungsspektrum
Grundsätzlich finden sich in den Empfehlungen medizinischer Leitlinien für die Behandlung von Patienten mit Knie- und Hüftarthrose verschiedene konservative Behandlungsansätze. Physikalische Therapien Dazu gehören die Balneotherapie, die Elektrotherapie mit der transkutanen elektrischen Nervenstimulation (TENS), die Anwendung von Ultraschall, Softlaser und Magnetfeld sowie die Applikation von Kälte oder Wärme. Wie bei so vielen physiotherapeutischen Behandlungsmethoden und der Akupunktur wurden diese physikalischen Verfahren bisher noch zu wenig mit methodisch hochwertigen Studien auf ihre Effekte untersucht, um einen wissenschaftlichen Nachweis für deren Wirksamkeit zu haben (Brown 2013). Als unterstützende Maßnahmen beim Gelenkschmerz hat sich die Eisanwendung bei der Kniegelenksarthrose vielfach bewährt. Bei starker Gelenksteifigkeit, hoher Muskelspannung und Sehnenansatzbeschwerden kann dagegen auch eine gezielte Wärmeanwendung (z. B. mit einer Heißen Rolle) hilfreich sein (NCGC 2014). Ob nun Wärme oder Kälte hilft, kann nicht nur vom Patienten, sondern auch von seinem Krankheitsstadium (Grad der Arthrose, aktiviert oder nicht) abhängen und sollte individuell ausgetestet werden.
 
Patientenedukation, Anleitung zum Selbstmanagement und Gewichtsregulation
Die alleinige Durchführung von Patientenschulungsprogrammen ohne begleitende Physiotherapie bzw. Trainingsprogramme wird nach der aktuellen Evidenzlage als wenig effektiv eingestuft. Deshalb sollten solche Beratungsangebote am besten in Kombination mit aktivem Üben erfolgen (Brosseau 2016, Brown 2013).
Ein wichtiger Baustein im Arthrosemanagement für übergewichtige Personen stellt die Beratung zu Möglichkeiten der Gewichtsreduktion dar: Dabei zeigte sich in klinischen Studien ein signifikant positiver Effekt der Gewichtsreduktion auf Schmerz und Funktion bei Gonarthrosebetroffenen, aber nicht bei Hüftpatienten (Fernandes et al. 2013, McAlindon et al. 2014).
 
Biomechanische Interventionen
Gehhilfen wie Unterarmgehstützen, Rollator oder Gehstock werden vor allem von älteren Arthrosepatienten häufig genutzt. Wenn sie zur Gangsicherheit und besseren Bewältigung der Alltagsaktivitäten beitragen, können diese analog der NCGC-Leitlinien pragmatisch empfohlen werden (NCGC 2014).
Orthopädische Bandagen und Orthesen sowie Einlagen sind unter Vorbehalt empfehlenswert: Untersuchungen zeigten, dass eine gute Aufklärung der Patienten für den richtigen und dosierten Gebrauch im Alltag eine wichtige Voraussetzung für die Schmerzreduktion und die Funktionsverbesserung durch Orthesen und Einlagen ist (McAlindon et al. 2014).
 
Manuelle Behandlungen – Hands-on-Therapien
Die aktuelle Studienlage bewertet die reine Arthrosebehandlung mit der manuellen Therapie (Gelenkmobilisation über Traktion und Gleiten) als wenig zielführend. Sowohl für Hüft- als auch Kniearthrotiker wird die manuelle Therapie allerdings als sinnvolle Unterstützung und Vorbereitung der aktiven Übungsbehandlung empfohlen (Peter et al. 2011). Massagetherapien werden ebenfalls kontrovers diskutiert und gelten als wenig effektiv und nachhaltig in der Behandlung von Arthrosen der großen Beingelenke.
 
Bewegungstherapie- Interventionen
Die Bewegungstherapie beinhaltet Verfahren der Physiotherapie und Sporttherapie. In der Regel werden darunter aktive Übungs- und Trainingskonzepte zur Kräftigung der gelenkumgebenden Muskulatur, Ausdauer- und Beweglichkeitsverbesserung sowie Schulung von Gleichgewicht und Propriozeption verstanden. Aktivierende Therapieformen gelten als Kernelemente eines modernen Arthrosemanagements und zeigen nahezu unabhängig von Alter, Co-Morbidität, Einschränkung und Stärke der Beschwerden durchgehend positive Effekte (Reichert 2019).
Damit soll der Teufelskreis aus Bewegungsmangel, Muskelabbau, Gewichtszunahme und vermehrter Gelenkbelastung schonend durchbrochen werden (Merk, Horstmann 2018).
Aktuelle Studien zeigen, dass sich aktive Bewegungstherapien positiv sowohl auf den Schmerz, als auch die Bewegungseinschränkungen und die Funktionsdefizite der betroffenen Knie- und Hüftarthrotiker auswirken (Frensen et al. 2015, Uthman et al. 2013). Insbesondere die Kombination aus Kraft-, Ausdauer- und Beweglichkeitstraining wirkt sich am effektivsten auf die Schmerzreduktion der betroffenen Patienten aus. Tanaka et al. (2013) bestätigen diese Ergebnisse und weisen auch auf einen signifikant positiven Effekt auf die Propriozeption, Muskelkraft, Steifheit und maximale Sauerstoffaufnahme der trainierten Personen hin. Eine weitere Übersichtsarbeit von Golightly et al. (2013) konnte zeigen, dass ein gezieltes Training oben genannte Effekte erzielt unabhängig davon, ob das aktive Übungsprogramm im Trockenen oder im Wasser stattfindet. Mat et al. (2015) untersuchten die Effekte von bewegungstherapeutischen Programmen auf die Balance und die Reduktion von Stürzen und konnten ein signifikant besseres Gleichgewicht und eine Abnahme der Sturzhäufigkeit bei Patienten mit Gonarthrose nachweisen.
Neben der aktiven Behandlung weist die ESCEO-Leitlinie auf die Bedeutung der nachhaltigen Gewichtsreduktion in Kombination mit Übungen hin (Arden et al. 2018). So hat in der Übungsgruppe eine Gewichtsreduktion von ca. 10 kg über einen Zeitraum von 18 Monaten (11,4 % des Körpergewichts) zu einer Reduktion der Beschwerden und Funktionseinschränkungen um 50 % geführt.
 
Das Tübinger Gelenksport- Konzept
Basierend auf ersten wissenschaftlichen Erkenntnissen zu Übungseffekten mit Gon- und Coxarthrose- Patienten haben wir in Tübingen bereits im Jahr 1995 damit begonnen, zunächst Hüft- und wenige Jahre später (ab 2002) auch Kniearthrose- Patienten in der Gruppe gezielt zu trainieren. Schnell hat sich gezeigt, dass auch die Integration von Teilnehmern mit bereits erfolgtem künstlichen Gelenkersatz sehr gut funktioniert und einen wertvollen Austausch zwischen den Arthrose- und Prothesenpatienten ermöglicht.
Neben funktionell-motorischen Zielen (Kräftigung, Verbesserung von Balance, Gleichgewicht, Ausdauer und Beweglichkeit) werden auch sozioemotionale Aspekte wie die Motivationssteigerung zu gemeinsamer Aktivität und die Entwicklung eines neuen Selbstbewusstseins im Umgang mit dem eigenen Körper erreicht. Außerdem gehören auch kognitiv-edukative Ziele (z. B. Informationen zur Arthrose, Gewichtsmanagement, Hilfsmittelgebrauch und Trainingsdosierung) im Sinne einer Patientenschulung zum ganzheitlichen Therapiekonzept der Tübinger Gelenksportkurse.
Übergeordnetes Ziel ist es aber, die Teilnehmer in die Lage zu versetzen, den Anforderungen des täglichen Lebens besser gerecht zu werden. Es geht also um den Alltagstransfer des Erlernten und darum, sich vor allem bei belastenden Aktivitäten wie dem Treppensteigen, Sich-Bücken etc. bewusster zu bewegen, was im Kurs auch real geübt wird. Die Knie- und Hüftsportler werden neben einem alltagsorientierten Training auch darin bestärkt, in der Freizeit (wieder) aktiven Hobbys nachzugehen: Da die Gelenksport-Übungsstunden nur einmal wöchentlich für eine Stunde stattfinden, ist ein Eigentraining zu Hause unerlässlich für den Therapieerfolg. Um den Teilnehmern der Knie- und Hüftkurse das Üben zu erleichtern, wurden die Bücher Übungen für Knie und Hüfte und Knie aktiv verfasst (Merk, Horstmann 2013 und 2018), die neben Begleitinformationen (z. B. goldene Alltagsregeln, Sportempfehlungen, Trainingstagebuch, Hausmittel) sehr viele in den Gelenksportgruppen erprobte Praxisübungen beinhalten (siehe BÜCHER S. 51).
Darüber hinaus werden den Teilnehmern gezielt und individuell Sportarten empfohlen, die sowohl für Arthrose- als auch Prothesenpatienten durchführbar sind. Aktuelle Übersichten von empfehlenswerten Sportarten bei Arthrose und nach Gelenkersatz finden sich bei Horstmann et al. (2013) und Cassel et al. (2017).
Eigene Studien haben gezeigt, dass Hüft- und Kniepatienten sehr gut in der Gruppe trainierbar sind (Merk et al. 2005, Horstmann et al. 2001). Neben der nachweislichen Verbesserung und Erhaltung körperlicher Leistungsparameter (Kraft, Gleichgewicht, Ausdauer und Beweglichkeit) durch eine gezielte und wohldosierte Funktionsgymnastik profitieren die Kursteilnehmer besonders von einer größeren Alltagssicherheit bzw. -mobilität und einem geringeren Schmerzmittelbedarf. Diese Erkenntnisse werden von neueren Studien bestätigt, die zeigen, dass die Effektstärke der regelmäßig und längerfristig durchgeführten Bewegungstherapie auf den Schmerz in etwa mit der Einnahme nicht steroidaler Antirheumatikavergleichbar ist (Juhl et al. 2014, Krauss et al. 2016).
 
Fazit und Ausblick
Lange Zeit wurde bei Arthrose der Knie- und Hüftgelenke Schonung empfohlen und eher von sportlichen Aktivitäten abgeraten. Heute ist eine differenzierte und individualisierte Beratung unumgänglich, da bei vielen Arthrosebetroffenen der Wunsch, wieder körperlich und evtl. auch sportlich aktiver zu werden, eine wichtige Rolle spielt. Denn Lebensqualität wird von aktiven Senioren häufig mit Bewegungsqualität gleichgesetzt.
Das konservative Behandlungsmanagement bei Knie- und Hüftarthrose sollte individualisiert-ganzheitlich und langfristig an den betroffenen Patienten angepasst werden. Aktuelle leitlinienbasierte Empfehlungen sehen vor allem in der Kombination von aktiven Trainingsprogrammen mit Patientenschulungen und Gewichtsregulation einen Erfolg versprechenden Therapieansatz. Daraus wurde in Tübingen ein facettenreiches Gelenksport- Konzept entwickelt.
In den vergangenen beiden Jahrzehnten zeigte sich im Umfeld von Tübingen (84.000 Einwohner) eine enorme Nachfrage nach Knie- und Hüftschulkursen: Aktuell trainieren annähernd 800 Teilnehmer in über 30 Gelenksportgruppen unter dem Dach des Präventionssportvereins Tübingen. Um dieses erfolgreiche Konzept bundesweit bekannt zu machen, werden seit 2004 an der BG Klinik Tübingen Fortbildungslehrgänge für interessierte Therapeuten und Übungsleiter angeboten (Infos zu den Ausbildungslehrgängen Orthopädische Knieschule finden sich unter www.gelenkschuletuebingen. de).
Das mittelfristige Ziel dieser Fortbildungskurse ist eine flächendeckende Verbreitung des Sporttherapiekonzepts, sodass sich zumindest in jeder größeren deutschen Stadt Knie- und Hüftsportgruppenangebote finden. Denn spätestens mit der Diagnose Arthrose im Knieoder Hüftgelenk sollte nicht das Leiden und die Schonung, sondern das gezielte Training beginnen.
 
Literatur beim Autor
Quelle: Autor Dr. sc. hum Joachim Merk Diplom-Sportpädagoge/ Physiotherapeut, PT Akademie – BG Klinik Tübingen Schnarrenbergstraße 95, 72076 Tübingen E-Mail: jmerk@bgu-tuebingen.de

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