Deprescribing bei Multimorbidität und Polypharmazie

Praxis-Depesche 11/2021

Blutzuckersenkung mit kardiovaskulärem Nutzen verbinden

Eine 64-jährige Frau mit einem seit zehn Jahren bekannten Typ-2- Diabetes stellt sich zum routinemäßigen Check-up vor. Sie hatte vor vier Jahren einen Myokardinfarkt. Hypertonie und Dyslipidämie sind gut unter Kontrolle. Es bestehen weder Retinopathie noch Neuropathie. Ihr Medikamentenarmentarium: Metformin (2.000 mg/d), Losartan, Hydrochlorothiazid, Atorvastatin und Aspirin. Von verschiedenen Seiten hat sie gehört, dass bestimmte Antidiabetika das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen senken. Welche Therapieoptionen stehen zur Verfügung?
Bei der Untersuchung beträgt der Blutdruck der Patientin 128/75 mmHg, ihr BMI 33 und der HbA1c-Wert 7,9 %. Die Werte für Gesamt-, HDL- und LDL-Cholesterin sowie Triglyzeride liegen bei 4,0 mmol/l, 1,34 mmol/l, 2,0 mmol/l bzw. 1,4 mmol/l. Die eGFR beträgt 76 ml/min/ 1,73 m2, der Albumin-Kreatinin-Quotient im Urin beträgt 25 mg/g Krea. Leider kontrolliert die Patientin den Blutzuckerspiegel zu Hause nicht konsequent.
 
Glukosespiegel senken, ...
Neben mikrovaskulären Erkrankungen gehören makrovaskuläre Krankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu den häufigsten Folgen eines – schlecht eingestellten – Typ-2-Diabetes. Beeinflusst wird das kardiovaskuläre Risiko durch verschiedene Faktoren, u. a. durch bestimmte blutzuckersenkende Medikamente. Neben einer annähernden Normalisierung des Blutzuckerspiegels spielt die umfassende Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren in der Therapie von Patienten mit Typ-2-Diabetes eine entscheidende Rolle. Denn nur so können die mikro- und auch makrovaskulären Folgeerkrankungen minimiert werden.
Für Männer und nicht schwangere Frauen mit Typ-2-Diabetes ohne weitere Erkrankungen empfehlen die meisten Fachgesellschaften einen HbA1C-Wert von < 6,5 % bzw. < 7,0 %. Allerdings sollten diese Zielwerte anderen Faktoren (z. B. Hypoglykämierisiko, Begleiterkrankungen, Patientenpräferenzen) angepasst werden. Ab dem Zeitpunkt der Diagnose gilt, dass die Patienten ihren Lebensstil der Erkrankung anpassen. Hier steht die Reduktion von Übergewicht durch gesunde Ernährung und mehr Bewegung an erster Stelle. Pharmakologischer Standard bei der medikamentösen Ersttherapie von Typ-2-Diabetikern ist Metformin.
 
… kardiovaskuläre Risikofaktoren reduzieren
Die Bewertung des kardiovaskulären Krankheitsstatus und der vorhandenen Risikofaktoren wie Hypertonie oder Dyslipidämie ist entscheidend für die Auswahl einer zusätzlichen blutzuckersenkenden Therapie. Übereinstimmend mit den aktuellen Leitlinien der Fachgesellschaften kommen präventiv bei nicht wenigen Typ- 2-Diabetikern Statine und Thromboaggregationshemmer zum Einsatz.
Für die Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes und nachgewiesener kardiovaskulärer Erkrankung und für ausgewählte Patienten mit hohem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen empfehlen die entsprechenden Fachgesellschaften ein blutzuckersenkendes Medikament mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen, und zwar unabhängig von den angestrebten Glukosewerten. Dazu gehören beispielsweise spezifische Wirkstoffe aus der Gruppe der GLP-1-Rezeptor-Agonisten oder SGLT2-Inhibitoren. Die kardiovaskuläre Sicherheit und die Überlegenheit dieser Wirkstoffe hinsichtlich der Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren wurde in vielen großen Studien nachgewiesen. Es wurden mehrere Mechanismen für die kardiovaskulären Wirkungen von SGLT2-Hemmern und GLP-1-Rezeptor- Agonisten vorgeschlagen. Es bleibt jedoch auch heute noch ungewiss, ob diese Vorteile arzneimittelspezifisch oder klassenübergreifend sind. Für Patienten mit Typ-2-Diabetes und einer Herzinsuffizienz mit verminderter Ejektionsfraktion werden von den Fachgesellschaften SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem Nutzen bei Herzinsuffizienz empfohlen. GS
Fazit
Für die oben beschriebene Patientin – langjähriger Typ-2-Diabetes, etablierte kardiovaskuläre und atherosklerotische Erkrankung – empfiehlt sich neben Diätberatung, schrittweiser Steigerung der körperlichen Aktivität und Therapie der kardiovaskulären Erkrankung die Gabe eines blutglukosesenkenden Medikaments mit einem nachweislich kardiovaskulären Nutzen. Dazu gehören heute GLP-1-Rezeptor- Agonisten und SGLT2-Inhibitoren. Ausschlagegebend für die Wahl des Wirkstoffs sind u. a. Art und Häufigkeit der Applikation, eventuell vorhandene weitere Erkrankungen und natürlich auch die Präferenzen des Patienten. Für die Behandlung der adipösen Patientin sollte ein wegen der nachgewiesenen gewichtsreduzierenden Wirkung ein GLP-1-Rezeptor-Agonist mit nachgewiesenem kardiovaskulären Nutzen einem SGLT2-Hemmer vorgezogen werden. Der individuell angestrebte HbA1C-Wert – in Übereinstimmung mit verschiedenen klinischen Leitlinien < 7,0 % oder < 7,5 % – würde aber mit jedem Vertreter der beiden Wirkstoffklassen erreicht werden. Regelmäßig muss überprüft werden, ob und wie die Patientin den Diabetes kontrolliert und ob sie weitere Schulung oder Unterstützung benötigt.
Quelle: Kalyani RR: Glucose-Lowering Drugs to Reduce Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2021; 384(13):1248-1260
ICD-Codes: E11.9
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