Pruritus hat vielerlei Ursachen | Praxis-Depesche 7/2013

Chronischer Juckreiz - schlimm wie chronischer Schmerz

Was diagnostisch zu klären ist und was sich gegen Pruritus tun lässt, erörtern ein emeritierter Dermatologieprofessor von der Universität von Massachusetts in Worcester mit einem Kollegen, der an der Wake-Forest University in Winston-Salem lehrt und in 2005 das International Forum for the Study of Itch (IFSI)* gegründet hat.

Chronischer Pruritus** (CP) besteht definitionsgemäß seit mehr als sechs Wochen. Er kann die ganze Haut betreffen oder lokalisiert sein (z. B. auf Kopfhaut begrenzt, oberen Rücken, Arme oder Leistengegend). Er wird mit dem Alter häufiger, betrifft mehr Frauen als Männer und öfter Menschen aus Asien als solche mit weißer Hautfarbe. Der CP geht mit deutlich reduzierter Lebensqualität einher. In einer neueren Studie war er so lähmend wie chronischer Schmerz. Schlafstörungen, affektive Störungen inkl. Angst und Depression sind häufig und können das Jucken verstärken.

Pruritus jeglicher Genese kann zu sekundären Hautveränderungen führen, durch Kratzen, Reiben oder Zupfen. Exkoriation und unspezifische Dermatitis können dermatologische und nicht-dermatologische Pruritus-Ursachen camouflieren. In manchen Fällen bleibt die Ursache unklar.

Komplexe Ätiologie

Die Entstehung der diversen Typen von CP ist komplex. Eine Reihe von Mediatoren ist am Gefühl Juckreiz beteiligt. Sein Signal wird v. a. über selektive C-Fasern vermittelt. Neuronen, auf Histamin ansprechend, und solche, die es nicht tun, können beteiligt sein. Sekundäre Neuronen kreuzen zum kontralateralen Tractus spinothalamicus und steigen zu multiplen Hirnarealen auf, die an Urteilen, Emotionen, Belohnung und Gedächtnis beteiligt sind. Sie überlappen sich mit solchen, die bei Schmerz aktiviert werden. Bei CP bestehen oft periphere wie auch zentrale Hypersensibilisierung. In diesem Zustand zeigen sensibilisierte „Juckfasern“ eine Überreaktion auf noxische Stimuli, die i. d. R. das Jucken hemmen, wie Wärme und Kratzen. Fehlinterpretationen kommen vor. So kann Berührung als Jucken empfunden werden. Allein das Aus- oder Anziehen des Schlafanzugs kann eine Juckattacke auslösen. Solche Symptome zusammen mit dem Distress durch CP, Schlafdefizit und Arztbesuche können zur Fehldiagnose „psychogener Juckreiz“ führen.

Bei der Diagnostik (s. Kasten) sind in der ausführlichen Anamnese Fragen zu allen Systemen des Körpers wichtig (Symp­tome können auf CP-Ursachen hinweisen) und Fragen nach Arzneimitteln (Juckreizauslöser sind z. B. Opioide). Der Patient wird gründlich untersucht. Findet sich keine Ursache, wird die Diagnostik regelmäßig wiederholt. Juckreiz ist manchmal die Erstmanifes­tation von Leiden wie Hodgkin oder primäre biliäre Zirrhose und zwar Monate vor anderen Symptomen.

Sekundäre Hautläsionen sind Exkoriationen, unspezifische Dermatitis, Prurigo nodularis und Lichen simplex chronicus. Manchmal, z. B. bei Skabies, Pemphigoid oder Dermatitis herpetiformis, können zarte Primärläsionen durch sekundäre maskiert werden oder nicht für die Diagnose geeignet sein (z. B. Urtikaria bei Skabies). Patienten mit übermäßig trockener Haut (Xerose) weisen i. d. R. minimale sichtbare Veränderungen auf, doch können sich erythematöse und schuppende entzündliche Stellen bilden.

Wenn möglich, soll der CP kausal behandelt werden (verschwindet z. B. mit der Therapie von Hyperthyreose oder kutanem T-Zell-Lymphom). Ohne definitive Diagnose muss symp­tomatisch therapiert werden. Daten aus randomisiert-kontrollierten Studien sind knapp. In der Praxis eingesetzte Therapien wirken oft ungenügend.

Die Haut aufweichen

Für leichten oder lokalisierten Juckreiz und für Xerose (z. B. Pruritus im Winter) sind topische Emollienzien Mittel der ersten Wahl. Sie wirken wahrscheinlich dadurch, dass sie die scharfen Kanten der äußersten Schicht der trockenen Haut weicher machen und die Barrierefunktion der Haut verbessern. Deren Insuffizienz ist bei entzündlichen Hautleiden häufig und wird durch wiederholtes Kratzen verstärkt, was Irritanzien leichter eindringen lässt. Die Autoren beschreiben eine Therapiemethode u. a. mit Emollienzien für Fälle ausgedehnter Entzündung wie bei schwerer atopischer Dermatitis, die sie Behandlung mit dem nassen Pyjama nennen. Sie darf wegen ihrer Risiken nur kurz angewandt werden.

Da Lösungen mit hohem pH wie alkalische Seifen die Sekretion von Serinproteasen fördern, die Juckreiz auslösen können, sollten stattdessen Feuchtigkeitscremes und Haut­reiniger mit pH 4,5 bis 6,0 angewandt werden. Sekundäre Infektionen behandelt man.

Der Einsatz verschiedener Stoffgruppen gegen Pruritus wird diskutiert. Anästhetika kommen nur bei lokalisiertem CP in Frage (kurzzeitiger Effekt, Langzeitsicherheit unklar). Topisches Menthol führt zu einem Kältegefühl, das den Pruritus zu lindern scheint. Höhere Dosen können die Haut irritieren, Langzeiteffekte sind nicht untersucht worden.

Topische Steroide lindern den Juckreiz indirekt über die antientzündliche Wirkung. Zu topischen Calcineurin-Inhibitoren und Pruritus bei entzündlichen Leiden gibt es Studien.

Als systemische Therapeutika werden in der Praxis oft sedierende Antihistaminika eingesetzt, die wohl den Patienten helfen zu schlafen und dem Juckeiz am Tag die Spitze nehmen. Daten gibt es nur zu Urtikaria. Nicht-sedierende H1-Rezeptor- und H2-Rezeptor-Antagonisten haben höchstens eine begrenzte Wirkung, da Histamin nur bei Urtikaria eine größere Rolle spielt.

Zur Wirkung von Gabapentin liegen Studien nur bei chronischen Nierenleiden vor; zu anderen Zuständen gibt es zu Gabapentin und Pregabalin nur Fallberichte. Zu SSRI und generalisiertem Pruritus unterschiedlicher Ätiologie finden sich Fallserien und zwei kleine Studien, zu Mirtazapin gibt es Fallberichte. Auch Trizyklika werden gelegentlich benutzt. Studien liegen zur Wirkung von µ-Opioid-Antagonisten vor. Die Autoren erwähnen auch Beobachtungsstudien zur Phototherapie und die Verhaltenstherapie. Ihre Empfehlungen stimmen großenteils mit den europäischen Leitlinien überein. Einen Beispielpatienten mit langer Karriere würden sie off-label mit Gabapentin behandeln und, wenn das nicht hilft, off-label mit Mirtazapin. SN

*http://www.itchforum.net, **Leitlinie „Chronischer Pruritus“ der DDG unter http://www.awmf.org

Quelle: Yosipovitch G et al.: Clinical practice. Chronic pruritus, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 368 (2013), Seiten: 1625-1634

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