Karotisstenose – Endarteriektomie oder Stent?

Praxis-Depesche 4/2010

Die chirurgische Therapie bringt (noch) bessere Ergebnisse

Es hat lange gedauert, bis die perkutane Revaskularisation mit Stenting, die inzwischen zu den Standard-Optionen bei koronarer Herzkrankheit zählt, auch „reif“ für die Behandlung von Karotisstenosen wurde. Inzwischen konkurriert sie aber dem konventionellen chirurgischen Vorgehen (Endarteriektomie). Mit Hilfe einer Metaanalyse wurde untersucht, welches der beiden Verfahren besser abschneidet.

Praxisfazit
?! 50 Jahre Erfahrung mit der Endarteriektomie können die Stent-Leute nicht so schnell aufholen. Der Mann mit dem Katheter braucht 150 solche Eingriffe, bis er genug Sicherheit erworben hat. In den Studien war die Expertise der Ärzte sehr unterschiedlich. Verbesserungen wie Spezialkatheter mit einem Schirmchen, die Embolisierungen verhindern sollen, haben ihren Nutzen auch noch nicht evidenzbasiert unter Beweis gestellt. Wenn man zum Stent greift, dann sollte man es eher bei asymptomatischen Stenosen tun. Norris JW et al.: Carotid artery stenosis. Ebd. 431-432

Karotisstenosen sind für etwa 20% der Schlaganfälle Erwachsener verantwortlich. Mit geeigneten Behandlungsmethoden versucht man, das Risiko für Apoplexie bzw. den dadurch bedingten Tod zu verringern. Die Endarteriektomie hat sich bei symptomatischen wie bei asymptomatischen Patienten hinsichtlich der präventiven Wirkung als der medikamentösen Behandlung überlegen erwiesen. Zunehmend rückt aber die Katheterdilatation bzw. das Stenting als die weniger invasive Alternative in den Blickpunkt.

Erste Studien mit dem perkutanen Vorgehen haben gezeigt, dass es praktikabel, wirksam und ohne allzu große Risiken ist. Randomisiert-kontrollierte Studien (RCT), die es mit der Endarteriektomie verglichen, kamen aber zu uneinheitlichen Ergebnissen. In einer neueren Metaanalyse von RCTs und in zwei weiteren Studien war aber das Risiko für Apoplexie oder Tod innerhalb von 30 Tagen damit höher als mit chirurgischer Therapie.

Um das Bild klarer zu machen, wurde erneut eine Metaanalyse aufgelegt, mit der bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten mit Karotisstenose die Häufigkeit von Apoplexie oder Tod mit beiden Methoden sowohl kurzfristig (perioperativ) als auch mittelfristig ermittelt wurde. Elf Studien mit insgesamt 4796 Patienten konnten ausgewertet werden. Zehn machten Angaben zu den kurzfristigen Ergebnissen, neun (auch) zu den mittelfristigen Resultaten (Zeitraum ein bis vier Jahre).

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