Nicht nur die Leber leidet | Praxis-Depesche 4/2011

Hereditäre Hämochromatose – im Prinzip gut behandelbar

Mit der Erkrankung setzt sich ein Dozent für Allgemeinmedizin an der Universität Maastricht auseinander, gemeinsam mit zwei niederländischen Kollegen aus den Sparten Gastroenterologie und Labormedizin. Wegen initial unspezifischer Symptome wird die Diagnose oft erst gestellt, wenn bereits erhebliche Organschäden vorliegen. Davor sollte man zumindest Verwandte ersten Grades bewahren.

Bei hereditärer Hämochromatose (HH, autosomal rezessiv) führt erhöhte intestinale Eisenresorption zu Fe-Ansammlungen in Geweben, primär in der Leber, die manchmal Organschäden verursachen. Hepatische Ablagerungen können Zirrhosen und sogar Todesfälle verursachen. Ca. 0,4% der Nordeuropäer haben die Veranlagung, doch ist die Penetranz viel niedriger.

Mutation im HFE-Gen

Die heterogene Gruppe von Störungen hängt mit einem Mangel an dem regulierenden Hormon Hepcidin zusammen. Er kommt durch Defekte in Proteinen zustande, die dessen Synthese steuern. Die Eisen-Ablagerungen können u. a. Le­ber, Pankreas, Gelenke, Herz, Haut und Gonaden betreffen. Die European Association for the Study of the Liver (EASL) definiert das Leiden als Homozygotie für die C282Y-Mutation im HFE-Gen und erhöhte Eisenspeicher des Körpers mit oder ohne Symptome. Die Autoren sprechen im Weiteren von diesem Leiden als Hämochromatose.

Diabetes, bräunliche Haut, Hepatomegalie und Arthropathie, v. a. am zweiten und dritten MCP-Gelenk, sind typische Zeichen, allerdings der fortgeschrittenen Erkrankung. Die frühen Symptome sind unspezifisch. Fallbeschreibungen und Beobachtungen ergaben ein weites Spektrum anderer Symptome mit Fatigue, Arthropathie anderer Gelenke, unspezifischen abdominellen Beschwerden, erektiler Dysfunktion und kardialen Prob­lemen.

Es gilt, die Hämochromatose von anderen Leiden mit Eisenüberladung, solchen mit hohem Ferritin ohne Eisenüberladung und von Erkrankungen abzugrenzen, die mit ähnlicher Klinik, v. a. Dysfunktion der Leber, einhergehen. Erste Tests bei V. a. Überladung sind Messung von Eisen und Transferrin (Transferrinsättigung errechenbar) und von Ferritin. HFE-Gentests sind nur erforderlich bei erhöhter Transferrinsättigung und nach Ausschluss häufiger Ursachen von erhöhtem Ferritin: u. a. Entzündung (CRP messen), Leberzellnekrose (GPT), metabolisches Syndrom und Anämie nach EASL-Leitlinien (s. Kasten). Findet man eine C282Y-Homozygotie, steht die Diagnose. Ansonsten werden die Eisenspeicher der Leber im MRT beurteilt (wenn nicht möglich: Biopsie). Sind sie hoch und u. a. bestimmte Anämien ausgeschlossen, wird auf seltenere Mutationen getestet. Was assoziierte Leiden betrifft, so empfehlen neue Leitlinien der EASL, Gentests zu erwägen bei Patienten mit Porphyria cutanea tarda, bei der Diagnose Chondrokalzinose, beim Leberzell-CA, Late-onset-Typ-1-Diabe­tes und Patienten mit einer Kombination aus ungeklärter chronischer Lebererkrankung und erhöhter Transferrinsättigung.

Die Autoren geben auch Tipps zum Screening bei Verwandten ersten Grades. Nicht-Spezialisten raten sie zur Überweisung an den Gastroenterologen, wenn Ferritin und Transferrinsättigung hoch sind, und zu de­ren Messung, wenn Patienten mehrere Monate ungeklärte Symptome aufweisen. Sie geben Erläuterungen zu den Laborwerten ab (Transferrin nicht nüchtern messen) und haben ein Flussdiagramm für die Diagnostik erstellt.

Behandelt wird die Hämochromatose per Aderlass, nur bei Kontraindikationen mit Deferoxamin. Ab Ferritinwerten über 1000 µg/l wird die Leber wegen Zirrhosegefahr biopsiert. Liegt eine Zirrhose vor, muss regelmäßig nach einem Leberzellkarzinom gesucht werden. Man arbeitet derzeit u. a. an der Erprobung von neuen Chelatoren, Hepcidin-Agonisten und Protonenpumpenhemmern sowie an der optimalen Screeningstrategie. SN

HH-Differenzialdiagnostik
HFE-assoziierte hereditäre Hämochromatose:
C282Y homozygot; C282Y / H63D compound (zusammengesetzt)
heterozygot, andere Defekte an HFE
nicht HFE-assoziierte hereditäre Hämochromatose:
vier Formen, z. B. Hämojuvelin-Defekt
andere erbliche Hämochromatoseformen:
z. B. Hämoxygenase-Mangel, Eisenüberladung beim Neugeborenen
sekundäre Eisenüberladung:
Anämien mit Eisenüberladung, ineffektive Erythropoese, Thalassämie-Syndrome, sidero-
blastische Anämie, myelodysplastisches Syndrom, angeborene dyserythropoetische Anämie,
parenterale Eisenüberladung (inkl. multiple Transfusionen)
andere Diagnosen:
metabolisches Syndrom, Adipositas, Hypertonie, Insulinresistenz, Substanz-Toxizität,
Dauerdialyse, chronische Leberleiden, Hepatitis, Alkoholmissbrauch, NASH, Porphyria cutanea tarda, Leberzirrhose, Eisenüberladung in Subsahara-Afrika
Quelle: van Bokhoven MA et al.: Diagnosis and management of hereditary haemochromatosis, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe 342 (2011), Seiten: doi: 10.1136/bmj.c7251

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