Risikogruppen sind bekannt | Praxis-Depesche 8/2012

Intraepitheliale Neoplasie und Analkarzinom frühzeitig erkennen

Weshalb sich das lohnt, erklärt der Leiter der Abteilung für gastrointestinale Chirurgie des Queens Medical Centre Campus der Universität Nottingham gemeinsam mit einem Kollegen. Eine OP ist heute fast nur mehr in fortgeschrittenen Fällen die erste Therapiemaßnahme. Sonst kann zunächst konservativ vorgegangen werden.

Analkarzinome machen ca. 4% der ma­lignen Kolontumoren aus. Seit 1975 hat sich die Inzidenz ungefähr verdoppelt. Nach Beobachtungen sind Personen mit genitalen HPV-Infektionen sowie Immunsupprimierte besonders gefährdet. Die Risiken sind auch höher, wenn die Anamnese HPV-Infektionen von Zervix oder Vulva und prämaligne Läsionen enthält. Die Tumor-Mehrzahl stellen Plattenepithelkarzinome; 80% haben relativ ungefährliche Vorläufer. Früh­­erkennung ist wichtig, denn das Analkarzinom lässt sich oft verhindern oder mit konservativen Strategien behandeln. Bei später Diagnose sind häufig radikale OPs mit beträchtlicher Morbidität nötig.

Im UK ist die Inzidenz am stärksten bei Frauen angestiegen. Bei Männern wie Frauen beträgt das mittlere Diagnosealter 57 Jahre. In bevölkerungsbasierten Studien war das Analkarzinom bei 90% der Betroffenen mit HPV-Infektionen assoziiert. Einen beträchtlichen Risikofaktor stellt Rauchen dar. Genitalwarzen wurden vermehrt in der Anamnese gefunden. Bei Sexualkontakten von Männern mit Männern wird die Gefahr durch eine HIV-Infektion noch erhöht.

Zu den häufigen Symptomen zählen analer Schmerz, Bluten, Ausfluss, Jucken und Ulzeration. Bei Sphinkterinfiltration sind Inkontinenz und Tenesmen möglich. In lokal fortgeschrittenen Fällen kommen perianale Infektionen und Fisteln vor. Es ist wichtig, nach tastbaren inguinalen Lymphknoten zu suchen. Fernmetastasen (radiologische Suche) finden sich bei weniger als 10% der Betroffenen, doch sind in einer Studie 40% der Patienten aus dieser Subgruppe daran verstorben. Invasive Tumoren werden manchmal bei der Exzision von Marisken oder Hämorrhoiden entdeckt. Alarmsymptome, de­nen sofortige Überweisung folgen muss, sind peri­­anale Blutung, ein tastbarer analer „Knoten“ (palpable mass) und perianale Ulzeration.

Terminologie vereinheitlichen

Da verschiedene Disziplinen anale Strukturen nicht gleich benennen, liefern die Autoren Erklärungen und eine Abbildung.

Was die anale intraepitheliale Neoplasie (AIN) betrifft, so kann sie die perianale Haut wie den Analkanal betreffen und einen Teil eines multifokalen Krankheitsprozesses darstellen (ggf. gynäkologische Kontrolle). Es bestehen ätiologische und klinische Parallelen zur intraepithelialen Neoplasie von Vulva oder Zervix. Patienten mit AIN können über Pruritus oder analen Ausfluss klagen. Verdächtige Läsionen können erhaben, schuppig oder weiße Plaques sein, erythematös, pigmentiert, rissig oder ekzematös. Eine AIN findet sich in exzidierten analen Kondylomen in 28 bis 35%.

In der Primärversorgung verdächtiger Läsionen raten die Autoren den Ärzten neben sorgfältiger genereller und Sexualanamnese nach Risikofaktoren für Analkarzinom zu fragen (s.o., viele Partner zählen auch dazu). Der HIV-Status ist relevant; dieser Krebs ist bei Infektion 30-mal häufiger, aber kein AIDS-definierender Tumor. Bei bekannter Infektion sollten Viruslast und CD4-Zellzahl kontrolliert werden. Das Perineum muss inspiziert, der Patient rektal untersucht werden (palpable Läsion dokumentieren, wenn möglich mit Lokalisation und Umfang; auf Blut am Handschuh achten). Vor der Überweisung an Spezialisten sind großes Blutbild und Bestimmung von Harnstoff und Elektrolyten hilfreich. AIN und Anal-CA werden definitiv durch Biopsie diagnostiziert.

Mögliche Therapie-Optionen von AIN sind Beobachtung bei niedriggradiger Dysplasie und lokale Exzision kleiner Läsionen. Die Autoren diskutieren u. a. auch topische Immunmodulation und ablative Therapien und verweisen auf Leitlinien*. HIV-Infizierte behandelt man besonders aggressiv.

Beim Analkarzinom liegt zu 80 bis 85% ein Plattenepithel-Typ vor, in 5 bis 18% ein Adenokarzinom; andere Tumoren sind sehr selten (malignes Melanom 1%).

Eine Betreuung an Zentren mit multidisziplinären Teams ist erforderlich. In den letzten zwei Jahrzehnten ist die Chemoradiotherapie die Methode der Wahl bei invasivem Analkrebs geworden (Fluorouracil, Mitomycin C). Eine Kolostomie kann vorher oder nachher nötig sein, Inkontinenz und Fisteln kommen vor. OPs (mit häufigen Rezidiven, wohl weil die zugrunde liegende HPV-Infektion nicht eradiziert wird) sind der Salvage-Therapie von lokalen Rezidiven vorbehalten (Ausnahme: gut differenzierte, mäßig große Tumoren am Analrand). Bei einer bestimmten abdomi­no­perinealen Resektion (permanentes Stoma) wurden in kleinen Studien Fünfjahres-Überlebensraten von 30 bis 69% erreicht. SN

*Scholefield JH et al., Colorectal Dis 2011; deutsche Leitlinie (AIN, PAIN) unter www.awmf.org

Quelle: Simpson JAD et al.: Diagnosis and management of anal intraepithelial neoplasia and anal cancer, Zeitschrift: BRITISH MEDICAL JOURNAL, Ausgabe 343 (2011), Seiten: d6818; doi: 10.1136/bmj.d6818

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