Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Mannheim | Praxis-Depesche 13/2003

Joggen bei Herzinsuffizienz?

Es war lange umstritten, ob Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ebenso wie Koronarkranke von einem körperlichen Training profitieren. Die Skepsis ist jedoch inzwischen der Gewissheit gewichen, dass sich die Leistungsfähigkeit der Patienten deutlich steigern lässt. Positiv schlägt vor allem zu Buche, dass die Folgen einer dauernden Immobilisierung wie Muskelatrophie, endotheliale Dysfunktion und zunehmende Belastungsintoleranz vermieden werden. Das Training beeinflusst verschiedene funktionelle Systeme positiv: Die Endothelfunktion bessert sich, sodass der Skelettmuskel stärker durchblutet wird. Oxidative Schlüsselenzyme werden vermehrt exprimiert, sodass die oxidative Kapazität steigt. Darüber hinaus kommt es zu einer Induktion antioxidativer Enzyme; der oxidative Stress nimmt ab. In Studien an Patienten mit Herzinsuffizienz erhöhte sich die maximale O2-Aufnahme durch ein Training um im Schnitt 2 ml/kg/min. Es kommt zu einer messbaren Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands. Doch nicht alle Patienten dürfen körperlich trainieren. Kontraindiziert ist eine Bewegungstherapie bei aktiver Myokarditis, instabiler Angina pectoris, belastungsinduzierten ventrikulären Arrhythmien, dekompensierter Herzinsuffizienz, klinisch bedeutsamen Klappenfehlern und hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie. Während die Ausschlusskriterien sehr klar sind, lassen sich Einschlusskriterien für die Bewegungstherapie schwerer definieren, wie Dr. Rainer Hambrecht, Leipzig, ausführte. NYHA-Klasse, Ejektionsfraktion oder Ätiologie der Herzinsuffizienz eignen sich nur bedingt oder gar nicht, um Patienten zu rekrutieren, die für körperliches Training in Frage kommen. Von einem aeroben Trainingsprogramm profitieren sogar Patienten mit weit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, d. h. mit einer Ejektionsfraktion unter 25% und einer maximalen Sauerstoffaufnahme von weniger als 20 ml/kg/min. Eine Metaanalyse europäischer Trainingsstudien fand keine Korrelation zwischen der initialen Ejektionsfraktion und dem Grad der Verbesserung der Leistungsfähigkeit. Auch die Ätiologie der Herzinsuffizienz spielte keine Rolle. Generell eignen sich alle Patienten mit Herzinsuffizienz, die unter Medikation mindestens in den letzten vier Wochen stabil waren, für ein körperliches Training. Zu beachten ist jedoch, dass die Bewegungstherapie eine geringe therapeutische Breite besitzt. Belastet man den Patienten zu wenig, bringt es nichts. Belastet man ihn zu stark, setzt man ihn einem unnötigen Risiko aus. Als praktikablen Weg, die optimale Intensität zu finden, empfahl Hambrecht einen Trainingspuls, der sich bei 60% der Sauerstoffaufnahme ergibt, die bei maximaler symptomlimitierter Belastung beobachtet wird. Am Beginn steht eine Konditionierungsphase von zwei bis drei Monaten mit leichten Aktivitäten wie Spazierengehen und Radfahren. An deren Ende soll der Patient mit initial mäßiger Belastungsintoleranz 20 min, der mit schwerer Belastungsintoleranz 10 min bei 60% der maximalen Leistungsfähigkeit trainieren können. Die Belastungsintensität wird dann allmählich entsprechend dem Trainingspuls, der alle drei Monate neu bestimmt wird, gesteigert. Ausdauersportarten wie schnelles Gehen sind zu empfehlen. Die Patienten wollen oft schneller steigern, als ihnen gut tut. Hier muss man bremsen, um den Erfolg nicht zu gefährden. Rudern, Mannschaftsspiele und Kraftsportarten sind wegen plötzlicher Blutdruckanstiege, schwankender Belastung und ihres kompetitiven Charakters weniger gut für herzinsuffiziente Patienten geeignet. Jedoch sind isometrische Kraftübungen mit kleinen Gewichten sehr wirksam, weil sie dazu beitragen, Muskelatrophien zu vermeiden. Es gibt inzwischen auch schon Hinweise darauf, dass das körperliche Training nicht nur die Belastbarkeit, sondern auch die Prognose bessert. Dass sich Patienten durch das Training hämodynamisch verschlechtern, muss bei Beachtung von Indikationen und Kontraindikationen nicht befürchtet werden.

Es war lange umstritten, ob Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ebenso wie Koronarkranke von einem körperlichen Training profitieren. Die Skepsis ist jedoch inzwischen der Gewissheit gewichen, dass sich die Leistungsfähigkeit der Patienten deutlich steigern lässt. Positiv schlägt vor allem zu Buche, dass die Folgen einer dauernden Immobilisierung wie Muskelatrophie, endotheliale Dysfunktion und zunehmende Belastungsintoleranz vermieden werden. Das Training beeinflusst verschiedene funktionelle Systeme positiv: Die Endothelfunktion bessert sich, sodass der Skelettmuskel stärker durchblutet wird. Oxidative Schlüsselenzyme werden vermehrt exprimiert, sodass die oxidative Kapazität steigt. Darüber hinaus kommt es zu einer Induktion antioxidativer Enzyme; der oxidative Stress nimmt ab. In Studien an Patienten mit Herzinsuffizienz erhöhte sich die maximale O2-Aufnahme durch ein Training um im Schnitt 2 ml/kg/min. Es kommt zu einer messbaren Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands. Doch nicht alle Patienten dürfen körperlich trainieren. Kontraindiziert ist eine Bewegungstherapie bei aktiver Myokarditis, instabiler Angina pectoris, belastungsinduzierten ventrikulären Arrhythmien, dekompensierter Herzinsuffizienz, klinisch bedeutsamen Klappenfehlern und hypertropher obstruktiver Kardiomyopathie. Während die Ausschlusskriterien sehr klar sind, lassen sich Einschlusskriterien für die Bewegungstherapie schwerer definieren, wie Dr. Rainer Hambrecht, Leipzig, ausführte. NYHA-Klasse, Ejektionsfraktion oder Ätiologie der Herzinsuffizienz eignen sich nur bedingt oder gar nicht, um Patienten zu rekrutieren, die für körperliches Training in Frage kommen. Von einem aeroben Trainingsprogramm profitieren sogar Patienten mit weit fortgeschrittener Herzinsuffizienz, d. h. mit einer Ejektionsfraktion unter 25% und einer maximalen Sauerstoffaufnahme von weniger als 20 ml/kg/min. Eine Metaanalyse europäischer Trainingsstudien fand keine Korrelation zwischen der initialen Ejektionsfraktion und dem Grad der Verbesserung der Leistungsfähigkeit. Auch die Ätiologie der Herzinsuffizienz spielte keine Rolle. Generell eignen sich alle Patienten mit Herzinsuffizienz, die unter Medikation mindestens in den letzten vier Wochen stabil waren, für ein körperliches Training. Zu beachten ist jedoch, dass die Bewegungstherapie eine geringe therapeutische Breite besitzt. Belastet man den Patienten zu wenig, bringt es nichts. Belastet man ihn zu stark, setzt man ihn einem unnötigen Risiko aus. Als praktikablen Weg, die optimale Intensität zu finden, empfahl Hambrecht einen Trainingspuls, der sich bei 60% der Sauerstoffaufnahme ergibt, die bei maximaler symptomlimitierter Belastung beobachtet wird. Am Beginn steht eine Konditionierungsphase von zwei bis drei Monaten mit leichten Aktivitäten wie Spazierengehen und Radfahren. An deren Ende soll der Patient mit initial mäßiger Belastungsintoleranz 20 min, der mit schwerer Belastungsintoleranz 10 min bei 60% der maximalen Leistungsfähigkeit trainieren können. Die Belastungsintensität wird dann allmählich entsprechend dem Trainingspuls, der alle drei Monate neu bestimmt wird, gesteigert. Ausdauersportarten wie schnelles Gehen sind zu empfehlen. Die Patienten wollen oft schneller steigern, als ihnen gut tut. Hier muss man bremsen, um den Erfolg nicht zu gefährden. Rudern, Mannschaftsspiele und Kraftsportarten sind wegen plötzlicher Blutdruckanstiege, schwankender Belastung und ihres kompetitiven Charakters weniger gut für herzinsuffiziente Patienten geeignet. Jedoch sind isometrische Kraftübungen mit kleinen Gewichten sehr wirksam, weil sie dazu beitragen, Muskelatrophien zu vermeiden. Es gibt inzwischen auch schon Hinweise darauf, dass das körperliche Training nicht nur die Belastbarkeit, sondern auch die Prognose bessert. Dass sich Patienten durch das Training hämodynamisch verschlechtern, muss bei Beachtung von Indikationen und Kontraindikationen nicht befürchtet werden.

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