Auch wenn in den vergangenen Dekaden viel über die Einteilung des Hypertonus diskutiert wurde, und sich Bluthochdruck-Kategorien von Zeit zu Zeit und von Fachgesellschaft zu Fachgesellschaft unterschieden haben, ist die aktuelle Einteilung der europäischen Fachgesellschaften, welche auch von der Deutschen Hochdruckliga übernommen wurde, heute in der Praxis etabliert. Demnach liegt ein optimaler Blutdruck bei <120 mmHg systolisch und <80 mmHg diastolisch vor. Der Normalbereich wird mit 120-129/80-84 mmHg angegeben und ein „hochnormaler“ Wert bei 130-139/85/89 mmHg beschrieben. Das Konzept des „Prähypertonus“ für einen hochnormalen Blutdruck wurde in der Vergangenheit kontrovers diskutiert. Hypertonie Grad 1 liegt bei 140-159/90-99 mmHg vor, Grad 2 zwischen 160-179/100/109 mmHg und Grad 3 bei >=180/110 mmHg. Von einer isolierten systolischen Hypertonie spricht man bei systolischen Werten <=140 mmHg bei bis zu hochnormalen diastolischen Werten.
Die Prävalenz des Hypertonus liegt in der Allgemeinbevölkerung zwischen 30 und 45%. Dabei hat die Hypertonie einen geschätzten vererbten Anteil von 35 bis 50%, weshalb der Familienanamnese Aufmerksamkeit geschenkt werden sollte. Mittlerweile sind seltene genetische Hypertonie-Erkrankungen wie das Gordon-Syndrom oder der Pseudohyperaldosteronismus Typ II beschrieben und über 65 Gen-Loci bekannt, die den Blutdruck beiinflussen können. Möglicherweise gibt es sogar bereits in utero eine „Blutdruckprogrammierung“, welche sich auf den Blutdruck des gesamten restlichen Lebens auswirkt – Frühgeborene haben später häufiger zu hohe Blutdruckwerte. Generell gilt die essenzielle Hypertonie als multifaktoriell bedingt. Bei älteren Patienten misst man im Durchschnitt höhere Werte.
Epidemiologische Studien der Vergangenheit haben eine deutliche Korrelation des Hypertonus mit kardiovaskulären Ereignissen wie Apoplex, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit), plötzlichem Herztod und Niereninsuffizienz erwiesen. Die Hypertonie tut dem Pateinten erst dann weh, wenn es bereits zu spät ist und Folgeschäden aufgetreten sind. Daher ist es wichtig, das Risiko von Folgeschäden zu kennen und mit Patienten zu besprechen. Zur Bestimmung des Risikos von Hypertonus-Folgeerkrankung hat sich in der Praxis das SCORE-Modell bewährt. Es teilt Patienten aufgrund des Blutdruckes und weiterer Risikofaktoren in eine Gruppe mit niedrigem, moderatem, hohem oder sehr hohem Risiko ein, wobei sich das Risiko auf die 10-Jahres-Mortalität bezieht.
Nicht nur Blutdruck messen
Bei der Erhebung des Blutdruckes in der Praxis (Praxisblutdruckmessung) gilt es, folgende Punkte zu beachten:
- Messung im Sitzen nach fünf Minuten Ruhe
- zwei Messungen im Abstand von zwei Minuten
- Standardmanschette 12-13 cm breit, 35 cm lang; bei dickeren oder dünneren Armen angepasste Manschette
- Manschette auf Herzhöhe
- bei Erstmessung die Messung an beiden Armen durchführen
- bei Erstmessung sollte eine Messung auch im Stehen erfolgen, um ggf. orthostatische Hypotensionen zu erkennen
- Bestimmung der Herzfrequenz durch Pulstasten
- Ergänzung der Praxisblutdruckmessung bei Bedarf durch Langzeitblutdruckmessung (ABPM) und/oder häusliche Blutdruckmessung (HPBM)
Indikationen zur häuslichen Blutdruckmessung sind u.a.:
- Verdacht auf Praxishochdruck („Weißkitteleffekt“)
- Verdacht auf maskierte Hypertonie
- große Streuung der Messwerte
- lageabhängige, postprandiale oder Medikamenten-induzierte Hypotension
Besonders für Patienten mit optimalem oder normalem Praxisblutdruck könnte die häusliche Messung einen zusätzlichen Benefit bringen. In einer Studie mit etwa 5000 Patienten zeigte sich, dass Patienten mit einem optimalen Praxisblutdruck bei einer Erhöhung der HPBM-Werte um 10 mmHg ein 28% größeres Risiko auswiesen, einen kardiovaskulären Endpunkt zu erreichen. Dabei reichte es aus, lediglich den systolischen Wert zu Hause bestimmen zu lassen (Asayama K et al., PloS Med 2014).
Zur Abklärung bei Verdacht auf oder bestätigtem Bluthochdruck gehören zudem laborchemische Untersuchungen:
- Hb, HKT
- Nüchternglucose
- Gesamtcholesterin, LDL-C und HDL-C
- Triglyzeride
- Kalium, Natrium
- Harnsäure
- Serumkreatinin
- Urinanalyse
- 12-Kanal-EKG
- ggf. HbA1c
Weitere Untersuchungen, die im Rahmen einer Hypertonie-Abklärung unter anderem bei der Suche nach Endorganschäden sinnvoll sein können:
- Echokardiographie
- GFR
- Test auf Mikroalbuminurie
- Intima-media-Dicke
- Pulswellengeschwindigkeit
- Knöchel-Arm-Index
- Augenhintergrundspiegelung
- Koronarer Kalziumscore
- endotheliale Dysfunktion
- Schädel-MRT
- kardiale MRT
Da die essenzielle Hypertonie eine Ausschlussdiagnose darstellt, gilt es, ggf. die Ursachen von sekundären Hypertonien auszuschließen. Diese können sein:
- parenchymatöse Nierenerkrankungen
- Nierenarterienstenose
- primärer Hyperaldosteronismus
- Phäochromozytom
- Cushing-Syndrom
Die weitere Abklärung bei Verdacht auf parenchymatöse Nierenerkrankungen besteht im Nachweis von Eiweiß, Erythrozyten oder Leukozyten im Urin und einer ggf. verminderten GFR. Eine Sonographie der Nieren ist unabdingbar. Eine Nierenarterienstenose lässt sich unter Umständen indirekt an einem Nierengrößenunterschied von mehr als 1,5 cm erkennen. Die Duplex-Untersuchung der Aa. Renales gibt schlussendlich diagnostische Sicherheit, ggf. in Kombination mit einem MRT, Spiral-CT oder Angiographie. Der primäre Hyperaldosteronismus ist gekennzeichnet durch Hypokaliämie (spontan oder nach Diuretika-Gabe); gelegentlich werden Nebennierentumore zufällig entdeckt. Diagnostisch untersucht man das Aldosteron-Renin-Verhältnis im Blut und führt ggf. weitere Bestätigungstests durch (oraler Salzbelastungstest, NaCl-Infusion, Kortison-Suppressionstest). Ein Nebennieren-CT und eine selektive Blutentnahem aus der Nebennierenvene können in unklaren Fällen letzte diagnostische Sicherheit verschaffen. Zur Abklärung bei Verdacht auf Phäochromozytom (kann auch außerhalb der Nebennieren lokalisiert sein) misst man Metanephrine und Katecholamine in Urin und Plasma und führt ggf. ein CT oder MRT durch oder eine Szintigraphie. Beim Cushing-Syndrom sucht man einer Hyperglykämie und prüft die 24-Std.-Kortisolausscheidung im Urin, ggf. ergänzt durch einen Dexamethason-Hemmtest.
Aber möglicherweise zählt nicht nur der chronisch erhöhte Blutdruck, wenn es um das kardiovaskuläre Risiko geht. Die Oxford-Vascular-Study lieferte Daten, dass die Blutdruckvariabilität der entscheidende Faktor sein könnte. Freilich, ein geeigneter Surrogarparameter für die Blutdruckvariabilität in der Praxis ist noch nicht gefunden.
Multimodale Therapie
Je nach Risikofaktoren und diagnostizierter Schwere des Hypertonus erfolgt die Therapie kaskadiert. Die nichtmedikamentösen Interventionen stellen dabei die Basis aller weiteren Therapien dar und bestehen aus Körpergewichts- und Nahrungssalzreduktion, mehr Obst- und Gemüseverzehr, körpericher Aktivität, höchstens moderatem Alkoholkonsum, weniger gesättigen Fettsäuren und Cholesterin und regelmäßigem Fischkonsum. Bezüglich der Salzrestriktion scheint ein Wert von maximal 5g pro Tag sinnvoll zu sein. Die Empfehlungen zur Therapie von hochnormalen Blutdruckwerten (Prähypertonus) sind kontrovers. Die aktuellen europäischen Leitlinien (2013) empfehlen keine medikamentöse Therapie (Deutsche Gesellschaft für Kardiologie, Deutsche Hochdruckliga, European Society of Cardiology, European Society of Hypertension). Im US-amerikanischen JNC7-Report des U.S. Department of Health and Human Services (2004) wird beim Vorliegen eines Prähypertonus (120-139/80-89 mmHg) zusammen mit weiteren Indikationen eine pharmakologische Therapie zumindest in Erwägung gezogen, wenn Lebensstiländerungen nicht effektiv sind (z. B. bei begleitender Herzinsuffizienz, Z. n. Myokardinfarkt, hohem KHK-Risiko, Diabetes, chronischer Nierenerkrankung). Im Folgereport JNC8 (2014) gibt es keine Aussagen zum Prähypertonus mehr.
Ohne weitere Risikofaktoren sollte die Hypertonie Grad 1 und 2 mit Lebensstiländerungen und – wenn diese den Blutdruck nach einigen Monaten nicht unter 140/90 mmHg senken – mit Antihypertensiva behandelt werden. Die drittgradige Hypertonie sollte man direkt auch mit Antihypertensiva behandeln. Beim Vorliegen von zusätzlichen Risikofaktoren sollte der Zeitraum der alleinigen Lebensstiländerung verkürzt werden und bereits frühzeitiger pharmakologisch interveniert werden. Ab Hypertonie Grad 2 mit drei oder mehr Risikofaktoren oder beim Vorliegen von Endorganschäden gilt es, umgehend mit Medikamenten zu starten.
Diskussion um Grenzwerte
Aktuelle Studien der letzten Monate haben dazu beigetragen, das Blutdruckziel bei Hypertonikern differenzierter zu betrachten, als das bislang der Fall war. Grob gab man bis zuletzt 140/90 mmHg als Ziel einer jeden antihypertensiven Therapie über alle Patientengruppen hinweg an. Patienten höheren Alters gestand man Werte von bis zu 160 mmHg systolisch zu. Die aktuellste US-amerikanische Empfehlung aus 2014 (JNC8, siehe Quellen) nennt für Patienten der Allgemeinbevölkerung über 60 Jahre 150/90 mmHg als Therapieziel. Werden Werte unter 140 mmHg syst. ohne Auftreten von Nebenwirkungen erreicht, muss die Therapie aber auch nicht verändert werden (es werden quasi Werte unter 140 „geduldet“). Für unter 60-Jährige wird ein Ziel von unter 140/90 mmHg genannt. Da der Blutdruck aber eine stetig verteilte biologische Variable ist, ergibt das strike Festlegen von Grenzwerten vielleicht ohnehin keinen Sinn. Die SPRINT-Studie (SPRINT Research Group, N Engl J Med 2015) fand zur Frage, wie tief der Blutdruck zu senken sein, eine klare Antwort – zumindest für Nicht-Diabetiker (denn Diabetiker wurden konsequent ausgeschlossen). Man fand, dass eine intensive Blutdrucksenkung bei Patienten mit initial beriets hohem kardiovaskulären Risiko auf einen Zielwert von 120 mmHg systolisch vorteilhaft war. Der primäre Endpunkt der Studie (Myokardinfarkt, ACS, Apoplex, Herzinsuffizienz, kardiovaskulärer Tod) erfuhr unter rigoroser Blutdrucksenkung eine 25%ige Reduktion. Eine große Metaanalyse aus dem Jahr 2016 (Xie X et al., Lancet 2016) untersuchte die Blutdrucksenkung auf 140/81 versus 133/76 mmHg (jeweils der erreichte Durchschnitt) und fand ebenfalls bei Pateinten mit niedrigeren Druckwerten eine Risikoreduktion. In dieser Untersuchung war der positive Effekt der Senkung für Diabetiker sogar besonders groß.
Eine besondere Subgruppe bilden ältere Hypertoniker, die unter einer Demenz oder einer MCI (mild cognitive impairment) leiden. Bei ihnen sollte man mit der Blutdrucksenkung aus neurologischer Sicht vorsichtig sein, denn eine aggressive Blutdrucktherapie kann zur kognitiven Verschlechterung führen. Hinsichtlich der Kognition könnte hier ein oberer Grenzwert von systolisch 130 – 145 mmHg am Tage sinnvoll sein (Mossello E et al., JAMA Intern Med 2015).
Welche Wirkstoffe wann geben?
Grundsätzlich stehen Antihypertensiva aus fünf Gruppen zur Verfügung: Diuretika, Betablocker, Kalziumkanalblocker (CCB), ACE-Hemmer und Angiotensinrezeptorblocker (ARB). Europäische Leitlinien nennen grundsätzlich keine zu bevorzugende Substanz. Aber Betablocker scheinen nach und nach ihre Stellung als gleichwertige First-line-Option zu verlieren (Poulter NR et al., Lancet 2015); Ausnahme: Patienten mit Angina pectoris, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und nach Myokardinfarkt. Als jeweils absolute Kontraindikation gilt: Diuretika: Gicht; Betablocker: Asthma, AV-Block Grad 2/3; CCB: AV-Block Grad 2/3, trifaszikulärer Block, hochgradige linksventrikuläre Dysfunktion, Herzinsuffizienz; ACE-Hemmer: Schwangerschaft, angioneurotisches Ödem, Hyperkaliämie, bilaterale Nierenarterienstenose; ARB: Schwangerschaft, Hyperkaliämie, bilat. Nierenarterienstenose; Mineralkortikoidrezeptorantagonisten: akute/schwere Niereninsuffizienz, Hyperkaliämie.
Ist eine Kombinationstherapie notwendig, gelten folgende Kombinationen als möglich: Thiaziddiuretikum + ACE-Hemmer oder + ARB oder + CCB; ACE-Hemmer + CCB; ARB+ CCB. Grundsätzlich gibt es zudem den Trend, einzelne Substanzen nicht „auszudosieren“, sondern bei einer nicht ausreichenden RR-Senkung frühzeitig auf eine Kombination zu wechseln.
Einen pragmatischen Vorschlag zum praktischen Vorgehen, der auch ökonomische Aspekte berücksichtigt, bietet das NICE-Institut (UK) an: Patienten unter 55 Jahren erhalten zunächst einen ACE-Hemmer, über 55 Jahre startet man mit einem CCB; im zweiten Schritt kombiniert man bei Bedarf einen ACE-Hemmer mit eiem CCB und kann im dritten Schritt noch ein thiazidartiges Diuretikum ergänzen (Indapamid oder Chlortalidon). Bleibt der Hypertonus trotz dieser Therapie resistent bestehen, kann man ein weiteres Diuretikum oder einen Alpha-, oder Betablocker hinzunehmen. Eine JNC8-Mitteilung aus 2014 (vgl. Quellen) unterscheidet dabei zwischen Patienten schwarzer und nicht-schwarzer Hautfarbe: Bei Nicht-Schwarzen sollte man die antihypertensive Therapie mit ACE-Hemmern, ARB, CCB oder Thiazid-Diuretika beginnen; bei Schwarzen gelten CCB oder Thiazid-Diuretika als geeignet.
Was aber kann man Patienten anbieten, die trotz der üblichen (first-, second- und third-line) Wirkstoffe keine ausreichende Blutdrucksenkung erlangen (therapieresistenter Hypertonus)? Darauf gab die PATHWAY-2-Studie eine klare Antwort (Williams B et al., Lancet 2015): Spironolacton war in dieser Situation als Add-on-Therapeutikum Doxazosin und Bisoprolol eindeutig überlegen und senkte den systolischen Blutdruck um weitere 8,70 mmHg. Bei weiterhin medikamentös resistenter Hypertonie können dann invasive Verfahren wie die renale Denervierung mittels Radiofrequenzablation der sympathischen Fasern der Nierenarterien oder die Baroreflexstimulation in Erwägung gezogen werden. Die renale Denervierung war zuletzt wegen negativer Ergebnisse zwar in Diskredit gefallen (z. B. Studie Simplicity HTN-3, Bhatt DL et al., N Engl J Med 2014). Aber neuere Arbeiten konnten durchaus positive Ergebnisse zeigen, bei denen viel von der Technik, der korrekten Durchführung und einer geeigneten Patientenselektion abhängt. In der DENERHTN-Studie senkte die renale Denervierung den RR syst um weitere 15,8 mmHg (Azizi et al., Lancet 2015). Aktuell befindet sich zudem die nichtinvasive sonographische renale Denervierung in früher Erprobung (WAVE-IV-Studie).
Speziell Patienten mit vorbestehendem Nierenschaden untersuchten Palmer SC et al., Lancet 2015. Sie analysierten über 43 000 Hypertoniker mit CKD (chronic kidney disease), die meisten Typ-2-Diabetiker. Die Kombinationstherapie aus ARB und ACE-Hemmer senkte das Risiko für terminales Nierenversagen um 38%, eine ARB-Monotherapie um 23% (verglichen wurden diese Substanzen mit Aldosteronantagonisten, Betablocker, CCB, Endothelininhibitoren und Reninblockern). Den Kaliumwert sollte man allerdings im Auge behalten.
Kinder mit Hypertonie
Im Rahmen der „Globesity“, also der weltweit zunehmenden Zahl von Patienten mit Adipositas, sind auch Kinder immer häufiger von Bluthochdruck betroffen. Auf dem 122. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) 2016 wurde ein einfaches Therapieschema zur Behandlung von Kindern vorgestellt. So sollten Kinder und Jugendliche laut Dr. Richard Eyermann, München, primär mit lang wirksamen ACE-Hemmern behandelt werden (z. B. Enalapril 2,5 – 20 mg/d, zgelassen ab 6 Jahre). Bei Unverträglichkeiten kommen AT1-Blocker infrage. Betablocker hingegen sind allenfalls eine letzte Option wegen ihrer Diabetogenität und physischen Leistungsminderung. Bei Kindern mit renoparenchymatöser Hypertonie sollten Thiazide vermieden werden und bei Atemwegserkrankungen Betablocker nicht zum Einsatz kommen. Für Neugeborene mit Hypertonie können Thiazide, Furosemid oder Propanolol eine Option sein.
Epilog
Riva-Rocci, der Namensgeber der weit verbreiteten Abkürzung „RR“ für Blutdruckwerte, wurde im Jahre 1863 nahe Turin in Italien geboren; sein Vorname: Scipione. 1896 beschrieb er in der Gazzetta Medica di Torino erstmals das Prinzip der unblutigen Blutdruckmessung („Un nuovo sfigmomanometro“).
Quellen:
- ESC Pocket Guidelines „Leitlinien für das Management der arteriellen Hypertonie“, 2013
- Mancia G et al., 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2013; 34: 2159-219
- NICE Clinical Guideline “Hypertension in adults: diagnosis and management”, 2011
- James PA et al., 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the panel members appointed to the eighth Joint National Committee (JNC8). JAMA 2014; 311(5): 507-20