Unerklärlicher Apoplex bei jungen Erwachsenen | Praxis-Depesche 4/2006

Offenes Foramen ovale - paradoxe Embolien

Bei über 40% aller jungen Erwachsenen mit apoplektischem Insult wird trotz intensiver Diagnostik keine kausale Ursache gefunden („kryptogener Apoplex“). Die Hälfte dieser Patienten weist allerdings ein offenes Foramen ovale auf.

Das persistierende Foramen ovale (PFO) findet sich generell in 27%. Septum primum und secundum der Atria sind nach der Geburt nicht richtig verschmolzen.

Ein sicherer Nachweis, dass dadurch Schlaganfälle entstehen ist schwer; doch wurde bei Personen unter 55 Jahren mit idiopathischem Apoplex fünfmal häufiger ein PFO entdeckt als bei Kontrollprobanden.

Als Voraussetzung für das Auftreten einer paradoxen Embolie durch Shunt auf Vor­hofebene gilt ein positiver Rechts-Links-Druckgradient. Er kommt normalerweise nur kurz frühsystolisch vor. Lungenhochdruck und dem Valsalva-Manöver entsprechende Aktivitäten sind bei Apoplex mit PFO selten belegt. Zudem muss eine Emboliequelle wie eine tiefe Beinve­nen­thrombose vorliegen. Diese findet sich bei Patienten mit PFO und kryptogenem Apoplex nur selten – evtl. kommt hier die Bildgebung (oft erst nach Antikoagulation) zu spät. Auch bei 20 bis 30% der Lungenembolien findet sich keine TVT.

Da das Risiko für kryptogenen Apoplex bei Gesunden mit PFO gering ist, müssen andere Faktoren wie evtl. Shunting in Ruhe, Vorhofsep­tum-Aneurysma, Trauma, Hyperkoagulabilität oder orale Kontrazeptiva eine Rolle spielen.

Diagnostisch ist das transösophageale Echokardiogramm die Methode der Wahl; die Sensitivität lässt sich mit winzigen Luftblasen oder Kontrastmittel erhöhen.

Randomisierte Studien zur Therapie fehlen. Die Autoren raten bei alleinigem PFO zu sechs Monaten Antikoagulation nach dem Apoplex, danach zur Plättchenhemmung. Bei zusätzlichen Risikofaktoren wie venöser Thrombose und bestimmten Gerinnungsstörungen ziehen sie langfristige An­tikoagulation vor. Sie erscheint ihnen u. a. auch bei Vorhof­septum­-Aneurysma eher indiziert. Den perkutanen Verschluss des PFO erlaubt die FDA derzeit nur bei Apoplex-Rezidiv unter therapeutischer Antikuoagulation. Ein offener Eingriff ist bei Hochrisiko-Patienten zu erwägen, wenn Antikoagulanzien kontraindiziert sind.

Quelle: Kizer, JR: Patent foramen ovale in young adults with unexplained stroke, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 353 (2005), Seiten: 2361-2372

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