Die Kombination eines lang wirksamen Muskarinantagonisten (LAMA) mit einem lang wirksamen Beta2-Agonisten (LABA) in einem inhalativen Medikament ist bei der Behandlung der COPD etabliert. Da es mehrere Möglichkeiten der Wirkstoffkombination gibt, ist es durchaus eine opportune Frage, welche Kombination möglicherweise überlegen ist. Das versuchte nun eine Studie zu klären und verglich die LAMA/LABA-Kombi Umeclidinium/Vilanterol (62,5/25 μg) headto- head mit Tiotropium/Olodaterol (5/5 μg) in einer randomisierten Cross-over-Studie an 236 Patienten (ITT-Population). Nach acht Wochen sah man in beiden Gruppen eine deutliche Verbesserung des FEV1-Talwerts: +180 ml bei UMEC/VI und +128 ml mit TIO/OLO (ITT-Population). Der Unterschied von 52 ml war rechnerisch sogar statistisch signifikant. Allerdings gilt erst eine FEV1-Abweichung von mindestens 100 ml als klinisch relevant. Nur etwas mehr als die Hälfte aller UMEC/VI-Patienten erzielten eine klinisch relevante Verbesserung der FEV1 um mindestens 100 ml (versus 19% in der TIO/OLO-Gruppe). In der Per-protocol-Auswertung von 227 Patienten fand sich dann auch „nur“ eine Nichtunterlegenheit von UMEC/VI (eigentlicher primärer Endpunkt). Um die klinische Relevanz der Ergebnisse besser beurteilen zu können, wertete man zudem einen Symptom-Score aus, der Patienten z. B. nach Atemnot, Husten, Auswurf und Brustengegefühl fragte (E-RSCOPD, Evaluating Respiratory Symptoms in COPD). Hierbei sah man über den gesamten Behandlungsverlauf von acht Wochen (mit einer punktuellen Ausnahme in Woche 5) keinen signifikanten Unterschied bzgl. der Symptombesserung zwischen UMEC/VI und TIO/OLO. Auch Patienten nahmen also kaum einen Unterschied zwischen den beiden Behandlungen wahr („patient reported outcome“). Da sich die in der Studie verwendeten Inhalationsdevices optisch unterschieden, war eine Verblindung der Patienten naturgemäß nicht möglich – was eine Ergebnisverzerrung möglich gemacht haben könnte. Die Autoren gaben in der Veröffentlichung ihrem Bedauern Ausdruck, dass ein doppelblindes Studiendesign zwar besser gewesen wäre, der Hersteller der TIO/OLO-Kombination aber keine Plazebo-Inhaler zur Verfügung gestellt habe. Nota bene: Sieben der zehn Autoren der Studie sind Mitarbeiter von GlaxoSmithKline (GSK), dem Hersteller des untersuchten UMEC/VI-Kombinationspräparates. CB
LAMA/LABA-Kombis im Vergleich
Unterschiede klinisch nicht relevant
„Studien, die die Welt nicht braucht“ wäre auch eine passende Überschrift für diesen Artikel gewesen. Auch wenn die Autoren mit Mühe versuchten, aus den Ergebnissen ihres Vergleichs zweier LAMA/LABA- Kombinationspräparate bei COPD einen Unterschied herauszulesen, am Ende unterschieden sie sich nur marginal und klinisch nicht relevant. Wahrscheinlich stehen in der alltäglichen Praxis ohnehin ganz andere Probleme im Vordergrund. Weshalb sich die Autoren so sehr um ein positives Ergebnis bemühten, erklärt auch ein Blick auf deren beruflichen Hintergrund.
Kommentar
In diesem Zusammenhang ist auch das Ergebnis einer weiteren LAMA/LABA-Vergleichsstudie interessant (Kerwin E et al., Lung 2017; 195: 739-47). Hier wurde UMEC/ VI mit Indacaterol/Glycopyrronium (IND/GLY) verglichen. Das Ergebnis lautete im Wesentlichen: Kein Unterschied zwischen den beiden Kombinationen (geprüft wurde auf Nicht-Unterlegenheit von IND/ GLY, hier immerhin in einem doppelblinden Studiendesign). In der Praxis spielen wohl andere Faktoren wie Adhärenz oder der korrekte Inhaler-Gebrauch eine viel größere Rolle. Auch entscheidend ist, dass geeignete COPD-Patienten überhaupt rechtzeitig eine LAMA/LABA-Kombination erhalten.
Redaktion Praxis-Depesche
Feldman GJ et al.: Comparative efficacy of once-daily umeclidinium/vilanterol and tiotropium/olodaterol therapy in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: a randomized study. Adv Ther 2017; Epub Nov 1; doi: 10.1007/s12325-017-0626-4