Differenzialdiagnostik von Palpitationen | Praxis-Depesche 2/2010

Was ist los, wenn das Herz bis zum Hals schlägt?

Herzrasen und heftiges Herzklopfen sind für den Patienten oft beängstigend. Dahinter kann ein ernsthaftes Herz-Problem oder auch eine harmlose Ursache stecken. Der Hausarzt kann oft schon die Weichen für die richtige Diagnose stellen; manchmal führen aber auch erst spezialisierte Untersuchungen zum Ziel.

Palpitationen sind keine Rarität; in der Literatur wird eine Prävalenz von 16% bei ambulanten Patienten angegeben. In einer Studie waren die häufigsten Ursachen von Palpitationen bei Patienten, die in die Notaufnahme oder in eine Klinik kamen, eine primäre Herzerkrankung (43%) und Angst- oder Panikstörungen (31%). Arrhythmien als Ursache werden mit unterschiedlicher Häufigkeit angegeben.

Ein Problem besteht darin, dass bei der Untersuchung durch den Arzt die geklagten Palpitationen meist nicht bestehen. Man muss versuchen, während eines solchen Anfalls den Herzrhythmus aufzuzeichnen. Allerdings kommen Arrhythmien auch bei Menschen vor, die keinerlei Beschwerden haben; der Nachweis einer Arrhythmie bedeutet deswegen nicht unbedingt, dass man die Ursache von Palpitationen gefunden hat. Setzt man einen Event-Recorder zur Ursachensuche ein, so kann man immerhin den Patienten beruhigen, dass er wahrscheinlich nicht herzkrank ist, wenn der Apparat während Palpitationen keine Arrhythmie aufzeichnet.

Anamnese

Das Alter kann eine Rolle spielen: Supraventrikuläre Tachykardien machen sich oft schon in jungen Jahren bemerkbar; Vorhofflimmern und ventrikuläre Tachykardien treten eher später auf. AV-Reentry-Tachykar­dien sind häufiger bei Frauen als bei Männern.

Wichtige anamnestische Aspekte sind bestehende Panikstörung, Familienanamnese von Arrhythmien und bereits diagnostizierte Herzkrankheiten. Kurze Episoden von „Herzstillstand“-Gefühl mit nachfolgendem heftigem Schlag sprechen für Extrasystolen. Phasen von unregelmäßigen und wechselnd starken Herzschlägen, die abrupt beginnen und enden, sprechen für Vorhofflimmern. Wenn Palpitationen von Polyurie begleitet sind, handelt es sich oft um eine supraventrikuläre Tachykardie. Wenn das Herz regelmäßig, aber stark „bis zum Hals schlägt“, liegt oft eine AV-Reentry-Tachykardie vor.

Präsynkopen oder Synkopen sprechen meist für ernsthafte Arrhythmien wie ventrikuläre Arrhythmien, kommen aber z. B. auch bei supraventrikulären Tachykardien vor. Sinustachykardien können u. a. durch körperliche Belastung, Alkohol oder Kaffee ausgelöst werden. Zu Synkopen führen oft auch mit QT-Verlängerung assoziierte Arrhythmien. Eine Vielzahl von Medikamenten kann die QT-Strecke verlängern.

Bei der körperlichen Untersuchung achtet man auf Zeichen einer strukturellen Herzerkrankung. Stellt man unregelmäßigen Puls und Pulsdefizit fest, besteht Vorhofflimmern.

Diagnostische Tests

Am Anfang steht das 12-Kanal-EKG; es wird aber oft nicht fündig. Das klassische Langzeit-EKG erfasst Arrhythmie-Episoden unabhängig von Palpitationen. Mit Event-Recordern kann ein Zusammenhang hergestellt werden. Moderne Geräte können zusätzlich zur Auslösung durch den Patienten Arrhythmien erkennen und aufzeichnen. Beim Loop-Monitoring werden auch Phasen vor der Auslösung durch den Patienten aufgezeichnet, sodass man evtl. die Genese einer Arrhythmie rekonstruieren kann.

Manchmal kommt eine aufwendige elektrophysiologische Untersuchung in Betracht; damit kann eine Arrhythmie-Disposition aufgedeckt werden. Ein Ergometrie-EKG kann bei belastungsinduzierten Palpitationen nützlich sein. Mit dem Herzecho kann man eine strukturelle Herzerkrankung erkennen; ein solcher Befund beweist aber nicht, dass man die Ursache der Beschwerden gefunden hat. WE

Herzklopfen – Differenzialdiagnose
Quelle: Thavendiranathan, P: Does this patient with palpitations have a cardiac arrhythmia?, Zeitschrift: JAMA : THE JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, Ausgabe 302 (2009), Seiten: 2135-2143

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