| Praxis-Depesche 4/2004

Welchem Herz nützt ein ICD?

Implantierbare Cardioverter-Defibrillatoren dienen der Prävention des plötzlichen Herztodes bei Hochrisiko-Patienten. Mittlerweile ist ihr Nutzen in zahlreichen klinischen Studien untersucht. Der potenzielle Empfängerkreis ist sehr groß (was ökonomische Probleme aufwerfen kann).

Grundlagen

Die meisten Menschen, die außerhalb einer Klinik einen Herzstillstand erleiden, versterben. Viele Überlebende leiden unter schweren, dauerhaften kognitiven Einbußen und motorischen Behinderungen. ICDs können den plötzlichen Herztod in Folge ventrikulärer Arrhythmien verhindern. Analog zu Herzschrittmacher-Systemen wird der Pulsgenerator des ICD in eine subkutane Tasche im Pektoralis-Bereich implantiert. Bei Einkammer-Systemen führt eine Sonde transvenös in den rechten Ventrikel, wo sich die Elektroden in der Ventrikelwand verankern. Neben diesen Einkammer-Systemen gibt es auch ICDs mit zusätzlichen Sonden in rechtem Vorhof oder linker Kammer. Ein ICD wiegt nur 50 bis 120 g. Die Batterie hält vier bis neun Jahre.

Sekundärprävention

Der Nutzen von ICDs in der Sekundärprävention wurde in verschiedenen großen Studien untersucht. In der AVID-Studie (Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators) mit 1106 Teilnehmern, die ein- oder mehrmals ein Kammerflimmern oder symptomatische ventrikuläre Tachykardien überlebt hatten, reduzierte die Implantation eines ICD die Gesamtmortalität im Vergleich zur medikamentösen Therapie um 29%. In der CIDS-Studie (Canadian Implantable Defibrillator Study) erhielten 659 Patienten entweder einen ICD oder Amiodaron. Bei den ICD-Patienten sank die Gesamtmortalität um 20%. Zu einem ähnlichen Ergebnis kam auch die CASH-Studie (Cardiac Arrest Study Hamburg) mit 288 Patienten: Hier sank die Mortalität der ICD-Patienten im Vergleich zu den mit Amiodaron, Metoprolol oder Propafenon behandelten Patienten um 23%. Derzeit wird häufig eine Kombinationstherapie aus ICD und Antiarrhythmika gewählt. So kann z. B. Sotalol die Notwendigkeit einer Schock-Abgabe bei ICD-Patienten verringern. Allerdings können Antiarrhythmika die Defibrillations-Schwelle oder das Tachykardie-Sensing beeinflussen; das muss bei der Einstellung des Systems berücksichtigt werden.

Primärprävention

Mittlerweile wurde in verschiedenen Studien der Einsatz von ICDs zur Primärprävention tödlicher Rhythmusstörungen untersucht. An der MADIT-Studie (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) nahmen 196 Patienten teil, die eine KHK und spontane, nicht selbstlimitierende ventrikuläre Tachykardien und eine Auswurffraktion von höchstens 35% hatten. Ein weiteres Einschlusskriterium war der Nachweis induzierbarer ventrikulärer Tachykardien, die durch Procainamid i.v. nicht beherrschbar waren. Im Vergleich zu den nur medikamentös behandelten Patienten sank die Mortalität der ICD-Träger im Studienzeitraum um 53%. In der MADIT-II-Studie mit 1232 KHK-Patienten, die einen Myokardinfarkt in der Anamnese hatten und deren Auswurffraktion weniger als 30% betrug - eine Dokumentation von Rhythmusstörungen war nicht erforderlich - sank die Mortalität der mit einem ICD versorgten Teilnehmer ebenfalls deutlich (14,2% vs. 19,8%).

Indikationen

Derzeit gelten folgende Indikationen für die Implantation eines ICD: - Sekundärprävention: nach Herzstillstand infolge ventrikulärer Tachykardie oder von Kammerflimmern; nach anhaltenden ventrikulären Tachykardien (speziell wenn eine strukturelle Herzerkrankung vorliegt); nach unklaren Synkopen mit induzierbarer ventrikulärer Tachykardie oder Kammerflimmern oder bei einer gleichzeitigen fortgeschrittenen strukturellen Herzerkrankung ohne erkennbare weitere Ursache. - Primärprävention: bei KHK mit linksventrikulärer Dysfunktion und induzierbaren ventrikulären Tachykardien; bei chronischer KHK und einer linksventrikulären Auswurffraktion von höchstens 30%; bei Patienten mit angeborenen oder erworbenen Risiken (z. B. Long-QT-Syndrom, Brugada-Syndrom, hypertrophe Kardiomyopathie). - ICD-Therapie plus biventrikuläres Pacing: bei oben genannten Indikationen und einer QRS-Verbreiterung auf 130 ms und mehr, linksventrikulärer Dilatation, linksventrikulärer Auswurffraktion von höchstens 35% und fortgeschrittener Herzinsuffizienz.

Kontraindikationen

Als Kontraindikationen für eine ICD-Implantation gelten unklare Synkopen ohne Nachweis einer strukturellen Herzerkrankung oder induzierbarer ventrikulärer Tachykardien; anhaltende ventrikuläre Tachykardien oder anhaltendes Kammerflimmern; ventrikuläre Tachykardien oder Kammerflimmern infolge nicht korrigierbarer Ursachen; psychiatrische Krankheiten, die durch ICD-Implantation verstärkt werden könnten; terminale Krankheiten; irreversible Herzinsuffizienz im NYHA-Stadium IV ohne Option für eine Transplantation; Implantation zur Zeit einer koronaren Bypass-Operation in primär-präventiver Intention.

Komplikationen

Die Implantation eines ICD ist durchaus nicht ohne Risiken. Hierzu zählen Infektionen, Hämatome, Pneumothorax, Sonden-Dislokationen, inadäquate Defibrillations-Schwellen, Wackelkontakte, Funktionsstörungen, Brüche der Sonden und elektromagnetische Interferenzen. Therapiebedingt kann es zu häufigen Schockabgaben kommen, zu einer Akzeleration ventrikulärer Tachykardien, zu psychologischen Reaktionen sowie zu längeren oder zusätzlichen stationären Aufnahmen.

Follow-up

Nach Implantation eines ICD sind regelmäßige Nachsorge-Termine im Abstand von ein bis sechs Monaten nötig. Patienten, die einen einzelnen Schock ohne weitere Probleme verspürt haben, können im Rahmen des Routinetermins untersucht werden. Wenn es innerhalb von 24 bis 48 Stunden zu wiederholten Schock-Abgaben kommt, sollte der Arzt innerhalb von 24 Stunden aufgesucht werden. (UB

Quelle: Di Marco, JP: Implantable Cardioverter-Defibrillators, Zeitschrift: NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, Ausgabe 349 (2003), Seiten: 1836-1847

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