Die typischen Beschwerde-Muster (er)kennen | Praxis-Depesche 12/2015

Kolon-Ischämie

Zertifizierte Fortbildung

Nicht alle Patienten durchlaufen bei einem ischämischen Ereignis des Kolons eine inflammatorische Phase. Deshalb sollte man besser den Terminus „Kolon-Ischämie“ verwenden, anstelle der gebräuchlichen „ischämischen Kolitis“. Die Symptome, kennt man deren typischen zeitlichen Verlauf, sind gar nicht so unspezifisch wie häufig angenommen.

Zur Kolon-Ischämie (KI) kommt es, wenn der Blutfluss zum Kolon in einem Ausmaß reduziert ist, dass die betroffenen Zellen ihre normale Funktion nicht mehr aufrecht erhalten können. Eine reversible Schädigung zeichnet sich aus durch Kolitis, subepitheliale Hämorrhagien und Ödeme. Die Resorption von Ödem und Blut erfolgt bei Reversibilität in der Regel innerhalb von drei Tagen. Eine irreversible Schädigung kann zu Gangrän, fulminanter Kolitis, Strikturen und selten zur chronischen ischämischen Kolitis führen. Die Translokation von Darmbakterien kann eine mortalitätsbelastete Sepsis nach sich ziehen.

Bei neun bis 24% aller Patienten, die wegen einer akuten unteren Gastrointestinalblutung ins Krankenhaus aufgenommen werden, ist eine KI die Ursache. Damit ist sie – je nach Studie – die häufigste, zweit- oder dritthäufigste Ursache nach Malignität. Die jährliche Inzidenzrate der KI liegt bei 17,7 pro 100 000. Eine aktuelle populationsbasierte Studie berechnete eine Inzidenz von 16,3 pro 100 000 Personenjahren. Eine KI kommt häufiger bei Frauen vor (57 bis 76% aller Patienten), besonders ab einem Alter über 69 Jahren. Grundsätzlich kann eine KI in allen Altersgruppen, auch bei Kindern, vorkommen; sie wird aber ab einem Alter von 49 Jahren immer häufiger. Die Mortalität liegt zwischen vier und 12%, die Rezidivrate bei 3 bis 10%.

Pathophysiologie

Als Ursache der Kolon-Ischämie kommen Einschränkungen des systemischen Kreislaufs oder Veränderungen der Anatomie oder Funktion des mesenterischen Gefäßbaumes infrage. In den meisten Fällen findet sich keine spezifische Ursache, dann wird von einer lokalisierten non - okklusiven Ischämie, bedingt durch eine Erkrankung der kleinen Gefäße, gesprochen (Typ I). Im Unterschied dazu kann man bei der Typ-II-KI eine spezifische Ursache benennen, z. B. systemische Hypotension, verminderter kardialer Output oder Aortenchirurgie. Diese Unterscheidung hat klinische Implikationen, denn während Typ-I-Erkrankungen keine Behandlung der zugrunde liegenden Ursache erlauben, kann bei der Typ-II-KI die Ursache angegangen werden.

Risikofaktoren

Kardiovaskuläre Komorbiditäten gelten generell als Risikofaktor für die KI. Eine Atherosklerose vervierfacht das Risiko für eine Kolon- Ischämie. Für den Diabetes mellitus wurde eine Risikoerhöhung um 76 bis 82% gezeigt (Hypertonus/ Herzinsuffizienz + 94 bis 221%). Vorhofflimmern, als die bekannteste Thrombus- und Ischämiequelle, führt zu einer Risikozunahme um 121%. Aber auch Darmerkrankungen selbst können die KI-Wahrscheinlichkeit erhöhen. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen und chronische Obstipation sollten immer auch an eine KI denken lassen. Eine chronische Nierenerkrankung oder COPD kann mit einer erhöhten ischämiebedingten Mortalität assoziiert sein. Besonders bei jungen Patienten oder im Falle von KI-Rezidiven sollte eine Abklärung bzgl. Thrombophilie erfolgen. Auch sollte man auf Operationen in der Anamnese achten, bei denen die A. mesenterica inferior „geopfert“ werden musste (Bauchaortenaneurysma-OP).

Medikation als Risiko?

Mit nur mäßiger Evidenz (Fallberichte) wurde über das Auftreten einer KI in Assoziation zur Medikamenteneinnahme berichtet. Konstipierende Opioide können zu einer Kolon-Ischämie prädisponieren. Auch immunmodulatorische Wirkstoffe wie TNFa-Inhibitoren oder Interferone können das Risiko erhöhen. Amphetamine und Kokain wurden mit über die vasokonstriktorische Wirkung in Zusammenhang mit KI gebracht. Mit geringer Evidenz behaftet sind Antibiotika, Appetitzügler, Chemotherapeutika, Dekongestiva, Diuretika, Hormontherapien, Laxanzien und psychotropische Wirkstoffe. In lediglich einzelnen Kasuistiken wurde auf einen möglichen Zusammenhang mit Digitalis, NSAR und Statinen hingewiesen.

Sicher zur Diagnose

Die mehr oder weniger typische Klinik einer Kolon-Ischämie besteht aus plötzlichen abdominalen Krämpfen, mittelschweren abdominalen Schmerzen (mit Betonung im linken unteren Quadranten), einem plötzlichen Stuhldrang und peranalem Blutabgang (hellrot, dunkel oder als blutige Diarrhoe). Die Hälfte aller Fälle zeigt die typische zeitliche Abfolge der Symptome: 1. Abdomenschmerz, 2. Defäkationsdrang, 3. Diarrhoe. Besonders bei frischem Blut im Stuhl (Hämatochezie) sollte an eine nicht-Rechtskolon-beschränke KI gedacht werden.
Zumeist ist die rektale Blutung unspektakulär – ist sie hingegen schwerwiegend, muss ein gangränöser oder pankolitischer Verlauf angenommen werden (immerhin 2,5 bis 9,9% der Fälle). Mit Übelkeit präsentieren sich ca. 30% der Patienten. In seltenen Fällen können abgestorbene Darmwandreste nach ca. zwei bis vier Wochen rektal ausgeschieden werden (25 bis 120 cm lange Stücke mit Mukosa, Submukosa und selten Vollwandresten).
Die apparative Untersuchungsmethode der Wahl ist das CT mit intravenösem und oralem Kontrastmittel. Eine multiphasische CT-Angiographie sollte man bei jedem Patienten mit Verdacht auf isolierte Rechtskolon-Ischämie oder ohne sicheren Ausschluss eines Myokardinfarktes erwägen. Stellt sich im CT oder MRT eine Pneumatosis intestinlis oder Luft in den porto-mesenterischen Venen dar, muss eine transmurale Koloninfarzierung vermutet werden. Steht die Kolon-Ischämie im Verdacht, Vorbote eines Myokardinfarktes zu sein, und das CT ist unauffällig, kann eine „klassische“ Mesenterialangiographie für mehr Klarheit sorgen. Laborchemisch bietet sich die Bestimmung von Albumin, Amylase, Blutbild, Elektrolyten, Kreatinkinase, Laktat und LDH an. Faeces sollten auf C.-diff.-Toxine, Bakterien und Parasiten untersucht werden.

Zur Sicherung der Diagnose kann eine Koloskopie innerhalb der ersten 48 Stunden nach Vorstellung des Patienten erfolgen. Dabei sollte der Darm nur mininal insuffliert werden. Normalerweise erkennt man das Ausmaß der KI im CT; in der Koloskopie kann es jedoch auch abgeschätzt werden – man sollte aber nur bis zum ersten betroffenen Kolonteil vorspiegeln. Mukosabiopsien können angefertigt werden, solange keine Gangrän vorliegt. Von der Darmspiegelung völlig absehen sollte man in Fällen von akuter Peritonitis, Gangrän oder Pneumatose.

Therapie

In den meisten Fällen ist eine KI selbstlimitierend und bedarf keiner spezifischen Therapie. Supportive Maßnahmen können indiziert sein, ebenso wie die Korrektur von zugrundeliegenden kardiovaskulären Problemen. Eine operative Intervention sollte man erwägen bei Hypotonie, Tachykardie, abdominalen Schmerzen ohne rektalen Blutabgang, auf das Colon ascendens beschränkten Befunden und pankolischem Befall und bei Gangrännachweis (die auf das Rechtskolon beschränkte Form weist eine erhöhte Mortalität auf). Eine Antibiose kann bei mittleren bis schweren Verläufen indiziert sein. CB



Hinweis: Dieser Artikel ist Teil einer CME-Fortbildung.

Quelle:

Brandt LJ et al.: ACG clinical guideline: epidemiology, risk factors, patterns of presentation, diagnosis, and management of colon ischemia (CI). Am J Gastro - enterol 2015; 110: 18-44

ICD-Codes: K55.9

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